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26 mars 2020

LES MAISONS MÉDICALES : UN CONTRE-MODÈLE À LA MÉDECINE MARCHANDE ?

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Kairos : Pouvez-vous nous retracer l’histoire des maisons médicales en Belgique ?

Christophe Cocu(1)  : Les maisons médicales apparaissent à la fin des années 1970, comme des « enfants tardifs » de mai 68, dans le même creuset que les plannings familiaux et les centres de santé mentale. C’est la rencontre de deux mouvements : d’une part, des praticiens qui décident de collaborer ensemble et, d’autre part, un volet plus théorique avec le Groupe d’étude et de recherche en médecine (GERM), des intellectuels de gauche qui réfléchissent à l’enjeu de l’égalité face à la santé et apportent une validation scientifique aux expérimentations. Puis il y a des événements marquants, comme, en 1979, la grève des médecins généralistes qui avait pour objectif de conserver le droit de ne pas être conventionnés(2). Les médecins des maisons médicales ont cassé la grève en assurant les permanences et les urgences parce que l’objectif était l’accessibilité maximale, encadrée par l’État, de la médecine « de première ligne ». Ce fut un événement politique majeur. Que faire des suites de la grève ? Que serait-il utile d’obtenir pour continuer le combat ? Un financement au forfait fut avancé. Ce dispositif existait déjà dans la loi, mais n’avait encore jamais été appliqué. Il fonctionne comme un contrat tripartite entre un patient, une maison médicale et une mutuelle : le patient s’engage à ne fréquenter que sa maison médicale, la mutuelle paie un forfait fixe mensuel à celle-ci qui fournit les soins de première ligne sans demander d’argent au patient. Ce forfait est payé que le patient consulte ou ne consulte pas. La première maison médicale est apparue en 1983 et elles se sont multipliées, 80 % d’entre elles appliquent le forfait.

Au début, le forfait était minoritaire, non ?

Oui, puis il a été réévalué pour être financièrement rentable. En 2013, les derniers changements ont fait basculer les maisons médicales réticentes. On a toujours besoin d’accessibilité pour les patients. On est passé de quelques unités en 1983 à 112 côté francophone et une trentaine en Flandre.

Voit-on à cette époque une scission entre des visions différentes de l’acte médical ?

Lors d’un congrès, il fut dit que les maisons médicales faisaient de la médecine de gauche dans un secteur traditionnellement de droite. Ça résume bien nos relations avec les autres praticiens et avec le politique, en l’occurrence Maggie De Block. La manière de travailler est assez similaire, sauf qu’en maison médicale, nous travaillons en équipe autour d’un patient, avec des disciplines diverses qui ont le même poids. Les maisons médicales sont en autogestion pour des raisons idéologiques et aussi d’égalité face au patient, qui doit être pris en charge le mieux possible. Pas de hiérarchie entre le médecin, le kiné et les infirmières, les décisions sont prises collégialement.

Où est l’opposition ?

Ce sont les mêmes médecins qui peuvent travailler au forfait, ou non. La philosophie et les moyens sont différents. En maison médicale, presque tous les travailleurs sont salariés, car payer des cotisations sociales, c’est redistribuer l’argent de manière solidaire. Avec cet argent, les praticiens font à la fois du préventif et du curatif. En travaillant à l’acte, ils gagneraient plus…

Il me semble qu’il y a deux avantages aux maisons médicales, celui d’une médecine communautaire et de proximité, et celui du travail en équipe. Pourriez-vous développer ces aspects ?

Le principal avantage est au niveau de la santé elle-même : avoir une structure pluridisciplinaire avec plusieurs regards autour du patient incluant le psycho-social, le curatif et le préventif. Nous prenons en compte les déterminants de la santé, car le biologique n’entre en compte que pour 30 % des pathologies. Le reste relève de l’environnement au sens large (habitation, alimentation, contacts sociaux, travail, chômage, etc.). Si on veut une population en bonne santé, il faut agir sur ces déterminants en travaillant sur les conditions de vie dans le quartier, en relais avec d’autres institutions, de manière à ce que nous ne nous contentions pas de soigner le symptôme mais agissions sur les causes. Exemple typique, un patient arrive avec une bronchite chronique. Si on n’améliore pas la qualité de son logement, lui administrer des aérosols ne sert à rien. Un avantage du forfait est d’éliminer la relation d’argent entre le soignant et le soigné. La prise en charge est meilleure. Pour les soignants, il y a aussi des avantages, notamment un confort de travail, contrairement aux anciens médecins de famille qui prestaient des horaires énormes. Dans un travail d’équipe, nous pouvons nous remplacer les uns les autres, la pression sur chacun diminue, et ça fonctionne.

Un effet bénéfique de la médecine de groupe ne serait-il pas que les praticiens soient dans ce cas plus motivés à préserver la bonne santé de leurs patients, alors qu’inversement on accuse la médecine à l’acte d’avoir des effets pervers : multiplication des actes, donc des honoraires du médecin…

Pas tout à fait. Prenons un exemple. Quand une personne arrive avec de la fièvre, dans une maison médicale, on aura tendance à la faire revenir trois jours plus tard pour vérifier la persistance de ses symptômes avant de lui prescrire éventuellement des antibiotiques. À l’acte, le médecin prescrira certainement directement des antibiotiques, qui seront ingérés aussitôt par le patient. En maison médicale, nous arrivons à faire des économies en termes de prescription, tout en obtenant une santé globalement meilleure, puisque nous faisons de la prévention.

Le coût social de la santé semble finalement équivalent entre la médecine socialisée et individuelle…

Depuis 2013, on identifie dans le budget de la sécurité sociale la part du forfait dans la première ligne, ce qui n’était pas le cas avant. Il y a une augmentation continue et régulière du budget au forfait. De Block réagit en voulant freiner cette médecine au forfait, ce qui pourrait paraître logique… sauf qu’il y a aussi une augmentation du nombre de personnes soignées au forfait, ce qui fait croître le budget. Au final, comme il y a un transfert entre les budgets destinés aux soins à l’acte et ceux au forfait, il n’y a pas de surcoût global.

Les patients sont-ils parfois choisis ?

Oui, alors que c’est interdit. Mais c’est indétectable. Dans les maisons médicales, nous refusons cette logique. Il y a eu des dérives dans le système forfaitaire mais, en 2017, deux études ont montré que les pratiques forfaitaires ne coûtaient pas plus cher que les actes. Notre hypothèse est que les maisons médicales généralement se mettent des balises pour ne pas déraper. Il est donc injuste de mettre toutes les pratiques forfaitaires dans le même sac. En 2016, De Block est au faîte de sa popularité et le gouvernement décide de faire 900 millions d’économie uniquement sur les soins de santé, et il a réussi son coup. Entre-temps, De Block a dégringolé dans les sondages et s’est repliée sur sa commune. Elle a organisé à la fois un audit et décidé d’un moratoire sur l’ouverture de nouvelles maisons médicales, dans le but de faire une économie de 7 millions d’euros. On ne connaît pas encore officiellement les résultats de l’audit mais le bruit court qu’on serait arrivé à la conclusion qu’une pratique au forfait coûterait une fois et demi plus cher que la médecine à l’acte(3). De Block aurait-elle atteint son but ? Une autre étude montre que la médecine forfaitaire prescrit moins d’antibiotiques et plus de génériques, ça permet des économies pour la sécurité sociale. Mais la ministre semble s’entêter… On pourrait l’accuser de défendre la médecine libérale mais les maisons médicales ne représentent pas une menace pour celle-ci, puisque c’est seulement 3 % de la population qui y a recours.

Les maisons médicales ne seraient pas bonnes pour la croissance et les profits ?

La réponse se trouve dans ce qui s’est passé jadis : il y a des médecins qui n’avalent toujours pas que les maisons médicales aient cassé leur grève en 1981 et idéologiquement les médecins des maisons médicales sont de gauche dans un secteur classé à droite. Rien d’autre sur les motivations, à mon avis.

La crainte serait plutôt que les maisons médicales aient plus de succès que la médecine libérale ?

C’est uniquement une lutte idéologique, dans laquelle la désinformation sur les maisons médicales va bon train. Les libéraux nous voient comme une concurrence alors que les maisons médicales n’ont jamais rien remplacé, elles complétaient l’offre dans un contexte de pénurie de généralistes.

Quelles sont vos relations avec les autres médecins généralistes, les spécialistes et les mutuelles ? Y avez-vous des alliés ?

Les mutuelles, les associations et les syndicats soutiennent la logique du forfait car cela permet un accès financier aux soins pour des gens qui autrement en seraient privés. Pour les mutuelles, les remboursements dans les maisons médicales sont stables, les budgets sont prévisibles, tandis que chaque acte isolé doit être remboursé, ce qui est imprévisible. Nous avons des alliés objectifs. Constituées en asbl, les maisons médicales ne recherchent pas le profit, même si les niveaux de rémunération sont satisfaisants.

Quelles sont vos relations avec les syndicats de médecins généralistes ?

ll y en a deux. L’ABSyM(4) est le syndicat des spécialistes et le GBO des généralistes. Nous avons de bonnes relations avec celui-ci. Par contre, le premier, qui a l’oreille de la ministre et est majoritaire, a essayé de détruire l’étude inter-mutuelliste.

Les syndicats déplorent qu’il n’y ait plus de concertation entre les politiques et la société…

Notre base nous reproche parfois notre positionnement avec la ministre, mais celle-ci ne nous a jamais reçus dans son cabinet !

Mais par contre elle écoute les médecins libéraux !

Visiblement, elle a pour eux une oreille attentive.

Y en a-t-il d’autres qui vont dans le sens de Maggie De Block ?

Oui, la partie de la société qui s’aligne sur elle, comme les mutualités libres, la FEPRAFO(5), l’ABSyM. C’est la « piliarisation » de la société belge dans toute sa splendeur ! Ils se comportent comme ont pu le faire les catholiques et les socialistes en leur temps.

Quand je vois votre étude sur Colfontaine et l’impact sanitaire de l’usine Bell dans le coin(6), ne croyez-vous pas que vous êtes vus comme gênants par certains bords politiques ?

Je crois dans la liberté associative, dans la liberté d’expression. On ne doit pas changer son discours pour plaire aux politiques.

Quand vous faites remarquer le poids de l’environnement sur la santé, vous allez à l’encontre d’une certaine idéologie bien en vue aujourd’hui…

C’est pourtant scientifiquement validé et nous sommes enviés dans le monde pour notre modèle, efficace et bien financé. Puis, toute cette argumentation peut être mise de côté pour des raisons politiques.

N’est-ce pas radicalement plus difficile de négocier avec ce dernier gouvernement ? Jusque-là, ça se passait plutôt bien, non ?

C’est évident. L’autre aspect est la multiplication des maisons médicales. Quand il n’y en avait que 4 ou 5, ça ne dérangeait pas. Mais nos ambitions d’atteindre 10 % de la population en 2025 font peur à certains.

Pourtant comme il y a une pénurie de généralistes, les maisons médicales ne devraient pas être ressenties comme une concurrence…

Bien sûr. Alors que la pénurie de généralistes est provoquée par le numerus clausus au niveau fédéral et par la fixation de sous-quota au niveau régional.

Le numerus clausus serait le produit du lobbying de médecins libéraux. Vous confirmez ?

Jadis, lorsqu’on sortait diplômé en médecine, on cherchait sur une carte les villages de quelques centaines d’habitants sans généraliste et on partait s’y installer. Puis il y a eu surabondance de médecins et décision d’un numerus clausus. L’idée était que plus il y a de médecins, plus ça allait coûter cher à la sécurité sociale. La sécurité sociale assure des revenus confortables à partir du moment où on installe un monopole d’État, les médecins peuvent pratiquer librement leurs tarifs, à charge pour les patients de faire leur choix. C’est particulièrement le cas chez les spécialistes, dont certains palpent 500.000€ par mois. Alors, arrêtons de chercher des poux aux généralistes !

Les dérives de la médecine libérales sont passées sous silence, le fait que des ophtalmologues demandent 2.000 euros par acte, parfois « avec enveloppe ».

On sait que ça existe, mais pas trop en Belgique, en tout cas.

Quels sont vos rapports avec les médias dominants ?

Lors de la création des maisons médicales, ce fut dur. Il y a eu parmi nous un consensus de discrétion : pas de communication externe pour ne pas faire de vagues et provoquer les médecins libéraux. Cette crainte s’est ancrée jusqu’à ce que la ministre De Block nous ait dans son viseur, ce qui nous a obligés à sortir du bois. Son objectif était de casser les maisons médicales mais elle a obtenu l’inverse en nous procurant une visibilité médiatique. D’une part, nous nous sommes organisés pour mieux communiquer vers les médias qui sont friands de ces informations ; d’autre part, la liste des personnes s’inscrivant chez nous s’allonge, les patients déjà inscrits se mobilisent pour nous défendre. Nous avons profité de la curiosité des médias. Le secteur associatif, dans la foulée, nous soutient aussi.

La mise en réseau des associations n’est-elle pas la solution ? Les maisons médicales sont d’ailleurs présentes dans le collectif d19/20…

Notre enjeu est de travailler de manière transversale et en réseau, localement, et plus largement avec l’ONE, Médecins du monde et les plannings familiaux, par exemple. On essaie de créer des structures communes pour faire des économies d’échelle. Politiquement, nous participons à la plateforme Action santé solidarité, une structure qui dénonce la marchandisation de la santé au niveau européen. Nous cherchons simplement à avoir un meilleur effet de levier.

Quant à Médecine pour le peuple, est-ce qu’ils ne vous desservent pas parfois ?

En matière de santé, ce sont nos alliés idéologiques, en tout cas. Nous partageons aussi les mêmes en-jeux au niveau du forfait. Là où nous différons, c’est que les maisons médicales visent la transformation sociale alors que Médecine pour le peuple a, en plus, des visées électoralistes, qui débordent parfois de la thématique de la santé. Quand ils boycottent l’audit, c’est pour en faire un positionnement politique à relayer dans la presse, alors que les maisons médicales en acceptent le principe puisqu’elles n’ont rien à se reprocher. Hélas, Médecine pour le peuple occupe tout l’espace médiatique au détriment des maisons médicales. Certains patients pensent erronément que nous sommes affiliés au PTB, puisque Médecine pour le peuple parle au nom des maisons médicales, sans faire la distinction. Ils possèdent 11 maisons médicales et un bon service de com’, nous en possédons 10 fois plus, mais sans la com’. Mais nous en tirons la leçon et améliorons désormais notre communication.

Avez-vous des membres des classes moyennes en maisons médicales ?

Oui, notre public est mixte. Personnellement, n’étant jamais malade, mon forfait sert de solidarité avec les autres. D’autres suivent mon exemple, de plus en plus.

Donc le cabinet De Block se moque du bien-être des patients précarisés  ?

Oui, c’est de l’idéologie de la réduction budgétaire, pour seulement 7 millions d’euros !

Propos recueillis par Alain Adriaens et Alexandre Penasse, le 15 janvier 2018.

Retranscrits par Bernard Legros.

  1. Secrétaire général de la Fédération des maisons médicales depuis 2016.
  2. « Un médecin conventionné adhère à la convention médico-mutualiste et s’engage ainsi à respecter les honoraires de référence fixés dans la convention », www.partenamut.be.
  3. L’audit commandé par le cabinet de la Ministre De Block à la firme privée KPMG a révélé ses résultats le 22 janvier. Fortement favorable au secteur des pratiques forfaitaires, il a conduit à lever le moratoire sur les maisons médicales, qui durait depuis trois mois.
  4. Association belge des syndicats médicaux.
  5. Fédération des Pratiques médicales de première ligne au forfait
  6. www.maisonmedicale.org/Bell-telephone-un-gateau-empoisonne.html
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