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26 mars 2020

LA BUREAUCRATIE HOSPITALIÈRE

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«  Les écoles produisent de l’éducation et les véhicules motorisés produisent de la locomotion de la même manière que la médecine produit des soins. Chaque entreprise arrive à dominer son secteur et à faire accepter ses outputs comme des produits de première nécessité qui ont toutes les caractéristiques de marchandises industrielles  ».

Ivan Illich, Nemesis médicale, œuvre complète, vol.1, Fayard, p.661.

Nous avons rencontré deux médecins passionnés par leur métier, tout en étant révoltés contre la forme que prend la médecine aujourd’hui. Service optimum au « client », mesure, étiquetage, quantification… en quoi cette bureaucratie médicale écarte le médecin de son rôle premier et concourt, malgré une petite minorité d’entre eux qui résistent, à la privatisation de la santé ?

Dans quel domaine travaillez-vous ?

Patricia  : Je suis chef de clinique en obstétrique, responsable depuis 25 ans de tout ce qui touche aux accouchements dans un grand hôpital public au centre de Bruxelles.

Roland  : J’ai également fait des études de médecine et deux spécialités : biologie clinique et ensuite anatomie pathologique. Je travaille à l’Institut Jules Bordet depuis dix ans, je suis chef de clinique adjoint. Mon travail consiste en l’analyse des biopsies, des pièces opératoires et des autopsies pour cause de mort médicale.

Vous aimez ce que vous faites ?

R. :On est passionné par ce qu’on fait, bien sûr. J’ai un peu changé d’orientation, parce que la biologie clinique au départ c’était un peu artisanal, une sorte de chimie amusante où tu pouvais développer tes propres tests toi-même. Mais petit à petit avec l’accréditation, ce n’est plus devenu possible.

L’accréditation ? Qu’est-ce que c’est ?

R.  : Cela consiste à appliquer des normes établies de manière internationales de l’industrie au monde médical. Cela existe depuis une quinzaine d’années, en provenance de l’industrie qui fait pression pour obtenir un « label de qualité », un avantage commercial, leur indiquant que les hôpitaux se soumettent à des contrôles de qualité optimale, de « service au client ».

On ne parle plus de patient…
R.
 : Oui, c’est cela : il faut que la satisfaction du client soit complète.

Il y a donc des postes administratifs qui sont créés uniquement pour contrôler cette exigence des normes. Cela se manifeste comment dans le travail ?

R.  : Exactement. Chez nous, il y a une équipe qui s’appelle « Cellule de qualité », qui gère un programme informatique qui compile une série de données. Tout est constamment remis à jour, c’est un travail de fou ! Surtout la mise en route de ce système : il y avait au départ 4 ou 5 personnes qui s’occupaient de cela à temps complet, c’était extrêmement lourd en termes d’investissement… Tous les hôpitaux ne peuvent pas s’offrir cela. Ça a tendance à décourager les petites entités.

Il y a par ailleurs une pression de l’industrie pour placer des produits qui permettent de contrôler si la qualité est bonne. Est-ce qu’ils sont vraiment indispensables ou est-ce que ce sont des choses qui ont été créées de toute pièce dans une logique marchande ?…

P.  : Eh bien, j’ai vu cela pour le Méopa, le gaz que l’on donne aux patients pour calmer la douleur : il existe désormais tout un marché pour mesurer son taux dans l’atmosphère et vérifier s’il n’est pas excessif, alors qu’il suffit d’ouvrir la fenêtre pour éviter les accidents. Cette machine coûte une fortune et ils nous imposeront son achat.

Qui impose cela ?

R.  : Cela passe au niveau des législateurs, sous la pression du lobby industriel. Derrière tout cela, il y a donc de gros intérêts commerciaux, avec un État qui se fait le relais de l’industrie pour imposer des produits.

Peut-on dire que globalement le système de santé va mal ? Patricia, vous parliez du fait qu’on vous demandait dans votre service « de faire plus de cancers du sein  ».

P.  : C’est-à-dire que pour pouvoir être accrédité, il va falloir que chacun ait un certain nombre d’interventions. On demande donc que pour que quelqu’un puisse opérer un cancer du sein, il en fasse 50 par an. L’idée n’est pas mauvaise, car celui qui fait un cas une fois tous les cinq ans risque de faire n’importe quoi. Mais si une année un médecin n’en a que 45, il risque également de ne plus pouvoir exercer son métier. Il y a donc une espèce de course dans laquelle il faut avoir son nombre de cancers du sein afin de pouvoir continuer à avoir son service. Dans un monde normal, tu aurais des gens qualifiés pour s’occuper de personnes qui ont un cancer du sein, qui aiment et font bien cela, et on devrait donc ne pas accorder d’importance au fait de soigner la patiente dans tel ou tel hôpital… Mais, ce n’est pas comme ça !… Explique aux directeurs d’hôpitaux et aux politiques des communes que dans leur hôpital on ne va plus soigner les cancers du sein, ils seront probablement très mécontents.

Pourquoi ? La notoriété, le fric ?

P.  : La réputation de ton hôpital dans ta commune, le fait que les gens devront faire 500 mètres de plus pour aller dans un autre hôpital, je ne sais pas… Qu’est-ce qui les motive à avoir tous leurs hôpitaux dans leur commune.

Tout cela a quand même un effet sur votre travail, pris dans un contexte où existent des hôpitaux privés, de la « concurrence » ?

P.  : On touche ici à tout le financement du système de santé.

R.  : C’est une question de concurrence entre les hôpitaux publics et les hôpitaux privés dont la mission n’est pas la même. Dans un monde concurrentiel tel que celui des entreprises, ce distinguo entre les deux n’existe pas, donc les gens qui s’en inspirent et conseillent les politiciens disent que « les organismes doivent être en libre concurrence, et tant pis si les pauvres exigent plus d’attention, de soins, d’argent, que les riches  ».

P.  : Tu dis que la mission n’est pas la même, toutefois tous les deux ont pour objectifs de guérir les maladies, ça ne peut donc pas être extrêmement différent, on ne sait donc pas pourquoi il y a ces deux systèmes. Au fond, c’est historique en Belgique, où même la médecine privée est financée en grande partie par le public. Car qu’est-ce qui coûte cher quand, par exemple, tu rentres pour être opéré de l’appendicite ? C’est la salle d’opération, les infirmières, le matériel qui va être utilisé : respirateur, antibiotique, les champs stériles, etc. Si le chirurgien demande dans le privé un supplément d’honoraires, le gros de la facture est toutefois pris en charge par la société.

R.  : Toujours, mais de moins en moins.

P.  : Le financement va dépendre du nombre de cas que tu fais, il y a donc toujours de la part de nos directions une logique quantitative : « il va falloir qu’on fasse beaucoup d’accouchements ».

Avec une réduction des jours d’hospitalisation…

P.  : Tout est devenu marchandisé, on est obligé de faire de l’engineering pour faire en sorte que ton hôpital ne coule pas financièrement. Un exemple : au moment de l’admission d’un patient, l’hôpital reçoit un pactole, ensuite un forfait pour les médicaments, puis en fonction de ce que le patient va « consommer », ce sont des peccadilles : 1 euro, 50 cents… Ce qui est donc rentable, aujourd’hui, c’est d’hospitaliser les gens et de ne pas les garder longtemps. Si tu opères les appendicites, personne ne viendra te faire de remarques si tu as opéré dix fois plus d’appendicites que ton collègue d’à côté. Au contraire, le gestionnaire de l’hôpital va être très content, car tu as fait beaucoup plus d’admissions, tu as rempli des lits et il voit que l’argent rentre. Il n’y a rien de pire pour lui qu’un lit vide.

Quand vous parlez, on a l’impression qu’on est vraiment dans une logique d’entreprise comme une autre ?

P.  : Exactement. Il faut que ça tourne ! Il y a donc des gestionnaires de lits.

Meilleure serait pourtant la prévention, moins il y aurait de malades, moins il y aurait d’argent qui se ferait, mais tant mieux en fin de compte ?

R.  : Bien sûr.

P.  : Pour ma part, je pars du principe que tous les mois je paie des impôts et que j’ai donc droit à des soins de santé gratuits. J’ai vu à la télévision une malheureuse victime des attentats de Bruxelles, blessée à la hanche, qui en a déjà eu pour 20.000 euros de frais de santé qui ne sont pas remboursés par la mutuelle, et attend vainement les remboursements qui ont été promis. Je veux donc dire qu’aujourd’hui, quand tu tombes malade, il y a plein de frais de santé qui ne sont pas pris en compte, sont de moins en moins bien remboursés et coûtent de plus en plus chers. On ne sait donc pas trop comment peut faire une honnête mère de famille caissière au Delhaize pour se payer des frais de santé non remboursés. Les multinationales ont la mainmise sur tout et arrêtent même la fabrication de médicaments parce qu’ils ne rapportent pas suffisamment, alors qu’ils sont efficaces, que nous devons alors remplacer par des médicaments beaucoup plus chers.

On dirait que vous n’avez, comme dans beaucoup de milieux, aucun contrôle démocratique sur les choix qui sont faits.

P.  : Il n’y en a pas. Mais certains vont subir les désavantages beaucoup plus que d’autres. Il y en a qui sont plus victimes de la pollution, comme certains vont pâtir beaucoup plus que d’autres du fait que certains médicaments sont retirés. Dans nos hôpitaux publics, où on soigne une population qui n’a pas l’argent, on va faire comment ?

Les multinationales ne s’intéressent pas à ceux qui n’ont pas de pouvoir d’achat.

R.  : Exactement. On est dirigé pas des actionnaires, ce n’est pas du tout démocratique comme choix d’investissement, c’est purement le profit qui guide tout ça. L’influence de l’industrie pharmaceutique est omniprésente, elle est peut-être moins en usage et moins corruptrice qu’avant : les firmes n’osent plus payer des voyages trop ostentatoires aux prestataires de soins, mais l’influence est toujours là. Le but n’est donc pas celui de la santé publique mais le profit, quitte à créer des soi-disant nouveautés qui n’apportent qu’un avantage minime mais permettent de multiplier le prix par dix.

P.  : On en vient, nous aussi, à être pris dans ce système : tu peux te surprendre à vérifier, à contrôler et à payer du personnel pour correctement tarifier tous les actes qu’on a faits car c’est de là que viendra l’argent qui nous permettra d’engager du personnel.

Il est important de rappeler aussi que les médecins proviennent pour la plupart d’une certaine couche sociale ?

P.  : Les médecins sont quand même bien payés, mais quand tu les entends ils n’arrêtent pas de se plaindre. Certains médecins pensent qu’ils devraient être mieux payés qu’un premier ministre, parce qu’ils auraient des responsabilités plus importantes . Pour eux, 10.000 euros nets par mois, ce n’est rien du tout.

R.  : Ça râle, mais ils s’en vont réellement.

Vous avez beaucoup de collègues qui viennent de l’étranger ?

R.  : De plus en plus.

Ils viennent et c’est une façon de ne pas augmenter les salaires, car eux vont l’accepter ?

P.  : Oui, ils acceptent. Mais même eux jouent dans ce jeu : il y avait une cardiologue roumaine qui était moins bien payée parce qu’elle venait de l’étranger, elle a trouvé mieux ailleurs et est partie, eh bien l’hôpital ne l’a toujours pas remplacée !

C’est là un élément majeur dans le processus de disparition des hôpitaux publics ?

P.  : Bien sûr !

Est-ce que les professionnels de la santé se bougent ?

R.  : Ce sont les médecins qui ont réclamé le numerus clausus ! Ils ne vont jamais se bouger.

P.  : À part quelques fadas, mais sinon on est complètement minoritaires : 90 % des médecins votent MR(1).

R.  : Ils veulent rester une caste : ce qui est rare est cher…

Il y a encore des gens qui croient en l’hôpital public ?

R.  : Il y a plein de médecins qui sont attachés à cette idée d’hôpital public et de médecine gratuite, car beaucoup sont gênés d’être payés pour une consultation. Dans les hôpitaux privés par contre, c’est l’individualisme forcené, qui conduit à des excès inhumains : je me souviens d’un gynécologue qui faisait 400 accouchements à lui tout seul chaque année et qui en était fier.

L’objectif n’est plus la santé mais le profit ?

R.  : Tout à fait.

Par exemple, l’ « usine » qu’ils sont en train de construire(2), ça va avoir un effet sur vous ?

P.  : Ça a vidé le service de cardiologie, ils sont tous partis.

R.  : Alors que c’est un hôpital 100 % privé, il y a des financements publics pour des garanties de prêts et même des avances d’investissement. Quel intérêt avait le politique ? Soit-disant cela crée des emplois… mais Cavell, ça existait déjà à Bruxelles, pourquoi les hommes politiques ont alors décidé de libérer de l’argent pour financer le nouveau Cavell.

Eux ouvrent un hôpital privé dans l’objectif de se faire de l’argent, mais c’est le contribuable qui l’a en partie financé.

R.  : Exactement…

Va-t-on vers un système à l’américaine ?

P.  : On y est déjà. J’ai vu une patiente en hémorragie mise dans le tram d’un hôpital privé vers un public, refusée parce qu’elle n’était pas solvable.

Est-ce que l’hôpital public ne peut pas aussi être un moyen pour certains médecins de réorienter les patients vers le privé ?

R.  : Oui, c’est clair. La plupart des chefs de service des hôpitaux publics ont des consultations privées. Dès qu’il voit quelqu’un qui a les moyens, ils disent : «  Vous savez, vous attendrez beaucoup moins dans mon cabinet privé  », c’est une pratique courante. Il y a un hôpital dans la région de Liège qui proposait un rendez-vous dans un délai raisonnable pour deux fois le prix Inami.

Ne faudrait-il pas interdire de dépasser un certain montant ?

R.  : Dans les hôpitaux publics c’est limité, mais à Cavell par exemple, la majorité des médecins ont refusé de voter que le prix soit limité à 10 fois celui de l’Inami(3) ! Donc là, tu te poses quand même des questions… quelle est la vraie limitation ?

P.  : Il y a maintenant des médecins qui travaillent au tarif mutuel et qui sont payés en moyenne trois à quatre fois moins que ceux qui demandent des suppléments d’honoraires.

Donc le système, comme un peu partout, nous oblige à rentrer dans cette logique individualiste du chacun pour soi ?

P.  : Ou du chacun pour son hôpital, dans une logique de concurrence marchande.

R.  : On est dans une situation telle que toutes les sociétés qui offrent des services médicaux privés vont pouvoir s’installer ici et faire de la concurrence aux services offerts par l’État. Et je ne vous donne pas plus de trente ans pour qu’on ait l’Obama Care.

P.  : Chez nous, à Saint-Pierre, j’ai appris qu’on avait confié l’archivage des documents à une société privée. On a donc licencié toute une partie du personnel, je ne sais pas si ce sont des carabistouilles mais il paraît que tous nos documents vont partir en avion en Inde pour être scannés. Autre chose à dire, c’est qu’aujourd’hui, avec la réduction de la durée d’hospitalisation, les patients qui sont hospitalisés sont de plus en plus malades, et tu as une infirmière la nuit pour trente patients. Mais par contre, jamais nos hôpitaux n’ont été aussi beaux. On préfère rénover les chambres plutôt que de payer du personnel pour les patients. Est-ce qu’il n’y a pas là derrière le lobby de la construction, de la rénovation, de l’ameublement ? Parce que tout cela, ça coûte ! La question fondamentale est celle de se demander comment on peut concevoir qu’un hôpital fasse du bénéfice, ce n’est pas destiné à cela. Comment peut-on faire du bénéfice sur la maladie ?

R.  : Il faut ajouter que le financement des études scientifiques provient à 70 % de l’industrie pharmaceutique ! Quand on sait que les publications dépendent entièrement de ceux qui sont intéressés dans leurs résultats, il y a un conflit d’intérêt qui est tout à fait scandaleux ; et cela c’est parce que l’État a totalement désinvesti la fonction de financement de la recherche scientifique…

P.  : En plus, ils paient le médicament.

R.  : Sans être sûr de son efficacité, parce que les preuves d’efficacité ont été faites par qui ? Par les firmes !

R.  : Pour terminer, je voudrais dire qu’on est pessimistes, mais qu’on n’est pas résignés.

Propos recueillis par Alexandre Penasse

  1. Mouvement réformateur, parti libéral belge, au gouvernement.
  2. Un méga hôpital privé au sud de Bruxelles, fruit du déménagement de l’hôpital Cavell du groupe privé Chirec.
  3. Institut national d’assurance maladie-invalidité.

Alexandre Penasse

Alexandre Penasse

Auteur
Alexis Grasset
Illustrateur

Alexis Grasset
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