MEDISCHE CENTRA: EEN TEGENMODEL VOOR DE COMMERCIËLE GENEESKUNDE?

Kun je ons iets vertellen over de geschiedenis van medische tehuizen in België? 

Christophe Cocu⁽¹⁾ : De medische centra verschenen aan het eind van de jaren 1970, als « late kinderen » van mei 1968, in dezelfde smeltkroes als de centra voor gezinsplanning en geestelijke gezondheidszorg. Het is de ontmoeting van twee stromingen: enerzijds de beoefenaars van het vak die besluiten samen te werken en anderzijds een meer theoretisch aspect met de Groupe d’étude et de recherche en médecine (GERM), linkse intellectuelen die nadenken over het vraagstuk van de gelijkheid in de gezondheid en die de experimenten wetenschappelijk valideren. Dan zijn er historische gebeurtenissen, zoals de staking van de huisartsen in 1979 om hun recht te behouden om niet te worden gecontracteerd⁽²⁾. De artsen in de medische centra doorbraken de staking door het verlenen van wachtdiensten en spoedeisende hulp, omdat gestreefd werd naar maximale toegankelijkheid, onder toezicht van de staat, tot de « eerstelijns » geneeskunde. Dit was een belangrijke politieke gebeurtenis. Wat te doen met de nasleep van de staking? Wat zou nuttig zijn om te verkrijgen om de strijd voort te zetten? Er werd een forfaitaire financiering voorgesteld. Dit kenmerk bestond al in de wet, maar was nog nooit eerder toegepast. Het werkt als een tripartiet contract tussen een patiënt, een medisch huis en een onderlinge verzekeringsmaatschappij: de patiënt verbindt zich ertoe alleen naar het medisch huis te gaan, de onderlinge verzekeringsmaatschappij betaalt een vast maandelijks bedrag aan het medisch huis dat eerstelijnszorg verleent zonder de patiënt kosten aan te rekenen. Dit honorarium wordt betaald ongeacht of de patiënt een consultatie heeft of niet. De eerste medische centra verschenen in 1983 en zij hebben zich vermenigvuldigd, 80% ervan passen de vaste prijs toe. 

In het begin was het pakket in de minderheid, toch? 

Ja, toen werd het opnieuw geëvalueerd om financieel kosteneffectief. In 2013 waren de laatste wijzigingen maakt onwillige medische tehuizen overstag. Op nog steeds toegankelijk moet zijn voor patiënten. We gingen van een paar eenheden in 1983 naar 112 op de en een dertigtal in Vlaanderen. 

Was er een breuk in die tijd tussen verschillende opvattingen van de medische handeling? 

Op een congres werd gezegd dat de medische centra aan linkse geneeskunde deden in een van oudsher rechtse sector. Dit vat onze relatie samen met andere beoefenaars en met de politicus, in dit geval Maggie De Block. De manier van werken is vrij gelijkaardig, behalve dat we in een medisch centrum als een team rond een patiënt werken, waarbij verschillende disciplines hetzelfde gewicht hebben. De medische centra worden zelf beheerd om ideologische redenen en ook om redenen van gelijkheid ten opzichte van de patiënt, die zo goed mogelijk moet worden verzorgd. Er is geen hiërarchie tussen de arts, de fysiotherapeut en de verpleegkundigen, beslissingen worden collectief genomen. 

Waar is de oppositie? 

Dit zijn dezelfde artsen die al dan niet op basis van een vaste prijs werken. De filosofie en de middelen zijn verschillend. In het medisch centrum zijn bijna alle werknemers werknemers, want sociale bijdragen betalen betekent geld herverdelen in een geest van solidariteit. Met dit geld doen beoefenaars zowel preventief als curatief werk. Door te werken op een fee-for-service basis, zouden ze meer verdienen… 

Het lijkt mij dat medische centra twee voordelen hebben, namelijk die van buurt- en wijkgeneeskunde, en die van teamwerk. Kunt u deze aspecten nader toelichten? 

Het grootste voordeel ligt op het niveau van de gezondheid zelf: een multidisciplinaire structuur met verschillende visies op de patiënt, waaronder psychosociaal, curatief en preventief. Wij houden rekening met de determinanten van gezondheid, aangezien het biologische slechts bij 30% van de ziekten betrokken is. De rest houdt verband met de omgeving in ruime zin (huisvesting, voeding, sociale contacten, werk, werkloosheid, enz.) Als we een gezonde bevolking willen, moeten we iets doen aan deze determinanten door te werken aan de levensomstandigheden in de buurt, in samenwerking met andere instellingen, zodat we niet alleen het symptoom bestrijden maar ook de oorzaken aanpakken. Een typisch voorbeeld is een patiënt die binnenkomt met chronische bronchitis. Als je de kwaliteit van je huis niet verbetert, heeft het geen zin om spuitbussen te geven. Een voordeel van het pakket is dat de geldrelatie tussen de verzorger en de verpleegde wordt opgeheven. De verzorging is beter. Voor de verzorgers zijn er ook voordelen, zoals een comfortabelere werkomgeving, in tegenstelling tot de oude huisartsen die lange dagen maakten. In teamverband kunnen we elkaar vervangen, de druk op elkaar wordt minder, en het werkt. 

Zou een gunstig effect van groepsgeneeskunde niet zijn dat de artsen meer gemotiveerd zouden zijn om de goede gezondheid van hun patiënten te bewaren, terwijl anderzijds de geneeskunde op basis van honoraria ervan wordt beschuldigd perverse effecten te hebben: een toename van het aantal procedures, en dus van de honoraria van de artsen… 

Niet helemaal. Laten we een voorbeeld nemen. Wanneer iemand met koorts in een medisch tehuis aankomt, zal men geneigd zijn drie dagen later terug te komen om na te gaan of de symptomen aanhouden alvorens eventueel antibiotica voor te schrijven. De arts zal zeker direct bij de ingreep antibiotica voorschrijven, die de patiënt onmiddellijk zal innemen. In een medisch centrum slagen wij erin geld te besparen op de voorschriften en tegelijkertijd een betere algemene gezondheid te bereiken, aangezien wij aan preventie doen. 

De sociale kosten van de gezondheidszorg lijken gelijk te zijn tussen gesocialiseerde en individuele geneeskunde… 

Sinds 2013 wordt het aandeel van het forfaitaire bedrag in de eerste lijn van de socialezekerheidsbegroting vermeld, wat voordien niet het geval was. Er is een voortdurende en gestage stijging van het budget voor vaste prijzen. De Block reageert door deze geneeskunde met vaste prijzen aan banden te willen leggen, wat logisch lijkt… behalve dat er ook een toename is van het aantal mensen dat op basis van vaste prijzen wordt behandeld, waardoor het budget stijgt. Aangezien er een overdracht is tussen de budgetten voor zorg tegen vergoeding en zorg tegen vaste prijs, zijn er uiteindelijk geen totale extra kosten. 

Worden patiënten ooit gekozen? 

Ja, hoewel het verboden is. Maar het is niet op te sporen. In de medische centra, weigeren we deze logica. Er is misbruik gemaakt van het forfaitaire systeem, maar in 2017 hebben twee studies aangetoond dat forfaitaire praktijken niet meer kosten dan procedures. Onze hypothese is dat medische centra zich in het algemeen voorzorgsmaatregelen opleggen om niet af te glijden. Het is derhalve onbillijk om alle forfaitaire praktijken over één kam te scheren. In 2016, De Block was op het hoogtepunt van zijn populariteit, besloot de regering alleen al op de gezondheidszorg 900 miljoen te bezuinigen, en dat is gelukt. Intussen is De Block in de peilingen gekelderd en heeft zij zich teruggetrokken in haar gemeente. Zij heeft zowel een audit georganiseerd als besloten tot een moratorium op de opening van nieuwe medische centra, met als doel 7 miljoen euro te besparen. De resultaten van de audit zijn nog niet officieel bekend, maar het gerucht gaat dat de conclusie was dat een praktijk met een vaste prijs anderhalf keer meer zou kosten dan geneeskunde op basis van een honorarium⁽³⁾. Heeft De Block haar doel bereikt? Uit een andere studie blijkt dat de forfaitaire geneeskunde minder antibiotica en meer generieke geneesmiddelen voorschrijft, wat geld bespaart voor de sociale zekerheid. Maar de minister lijkt koppig te zijn… Men zou haar kunnen verwijten dat zij de liberale geneeskunde verdedigt, maar de medische centra vormen voor haar geen bedreiging, omdat zij slechts 3% van de bevolking gebruikt het. 

Medische tehuizen zouden niet goed zijn voor groei en winst? 

Het antwoord ligt in wat er in het verleden is gebeurd: er zijn artsen die nog steeds niet geloven dat de medische centra hun staking in 1981 hebben gebroken en ideologisch gezien zijn de artsen in de medische centra links in een sector die als rechts wordt geclassificeerd. Niets anders over de motieven, naar mijn mening. 

De vrees is dat medische centra succesvoller zullen zijn dan privé praktijken? 

Het is slechts een ideologische strijd, waarin verkeerde informatie over medische tehuizen welig tiert. De liberalen zien ons als concurrentie, terwijl de medische centra nooit iets hebben vervangen, zij hebben het aanbod vervolledigd in een context van tekort aan huisartsen. 

Wat is uw relatie met andere huisartsen, specialisten en ziekenfondsen ? Heb je daar bondgenoten? 

Onderlinge verzekeringsmaatschappijen, verenigingen en vakbonden steunen de logica van het pakket omdat het financiële toegang tot zorg mogelijk maakt voor mensen die er anders van verstoken zouden blijven. Voor ziekenfondsen zijn de terugbetalingen in medische tehuizen stabiel, de budgetten zijn voorspelbaar, terwijl elke individuele handeling moet worden terugbetaald, wat onvoorspelbaar is. We hebben objectieve bondgenoten. Als organisaties zonder winstoogmerk zijn de medische centra niet winstgericht, ook al zijn de bezoldigingsniveaus bevredigend. 

Wat is uw relatie met de vakbonden? huisartsen? 

Er zijn er twee. ABSyM⁽⁴⁾ is de vakbond voor specialisten en de GBO voor huisartsen. We hebben er een goede relatie mee. Anderzijds heeft de eerstgenoemde, die het oor van de Minister heeft en in de meerderheid is, getracht het inter- multair onderzoek te vernietigen. 

De vakbonden betreuren het dat er niet langer overleg tussen politici en de samenleving… 

Onze basis verwijt ons soms onze positie bij de minister, maar zij heeft ons nooit in haar kabinet ontvangen! 

Maar aan de andere kant, luistert het naar de liberale doktoren! 

Ze luistert duidelijk naar hen. 

Zijn er nog anderen in de rij van Maggie De Block? 

Ja, het deel van de maatschappij dat zich ermee vereenzelvigt, zoals de vrije onderlinge maatschappijen, FEPRAFO⁽⁵⁾, ABSyM. Dit is de « piliarisering » van de Belgische samenleving in al haar pracht! Ze gedragen zich als katholieken en socialisten in hun tijd. 

Als ik uw studie zie over Colfontaine en de gezondheidsimpact van de Bell fabriek in de buurt⁽⁶⁾denkt u niet dat u door bepaalde politieke partijen als een lastpost wordt gezien?

Ik geloof in de vrijheid van vereniging, in de vrijheid van expressie. Men moet zijn spraak niet veranderen om de politici te behagen. 

Als je wijst op de invloed van het milieu op de gezondheid, ga je in tegen een bepaalde ideologie die vandaag de dag erg in zwang is… 

Toch is het wetenschappelijk gevalideerd en zijn wij jaloers op de wereld vanwege ons effectieve en goed gefinancierde model. Dan kan het hele argument om politieke redenen terzijde worden geschoven. 

Is het niet veel moeilijker om met de laatste regering te onderhandelen? Tot nu toe, gaat het best goed, toch? 

Dat is duidelijk. Het andere aspect is de vermenigvuldiging medische centra. Toen er alleen nog Vier of vijf deden geen moeite. Maar onze ambities om 10% van de bevolking te bereiken tegen 2025 zijn beangstigend voor sommigen. 

Maar aangezien er een tekort is aan huisartsen, moeten medische centra niet gezien worden als concurrentie… 

Natuurlijk. Terwijl het tekort aan huisartsen veroorzaakt door de numerus clausus op federaal niveau en door subcontingenten op regionaal niveau vast te stellen. 

De numerus clausus zou het product zijn van  lobbyen van privé-artsen. Kunt u dit bevestigen? 

Vroeger, toen je afstudeerde aan de medische faculteit, zocht je op een kaart naar dorpen met een paar honderd inwoners en zonder huisartsen, en dan ging je daar wonen. Toen was er een overvloed aan artsen en het besluit om een numerus clausus in te voeren. Het idee was dat hoe meer artsen er waren, hoe meer het de sociale zekerheid zou kosten. De sociale zekerheid zorgt voor een comfortabel inkomen zolang er een staatsmonopolie is, artsen vrij hun honoraria kunnen berekenen en patiënten vrij zijn in hun keuze. Dit geldt met name voor specialisten, van wie sommigen 500.000 euro per maand verdienen. Dus laten we stoppen met het zoeken naar luizen bij de huisartsen! 

Aan de excessen van de liberale geneeskunde wordt in stilte voorbijgegaan, aan het feit dat oogartsen 2.000 euro per ingreep vragen, soms « met een enveloppe ». 

Het is bekend dat het bestaat, maar niet zozeer in België, in ieder geval. 

Wat is uw relatie met de mainstream media? 

Toen de medische centra werden opgericht, was het moeilijk. Er was een consensus om discreet te zijn: geen communicatie naar buiten toe om geen golven te veroorzaken en de liberale artsen niet te provoceren. Deze angst werd versterkt totdat minister De Block ons in het vizier kreeg, waardoor we gedwongen werden uit het houtwerk te komen. Haar doel was de medische centra op te breken, maar zij bereikte het tegendeel door ons media-aandacht te geven. Enerzijds hebben wij ons georganiseerd om beter te communiceren met de media, die op deze informatie zitten te wachten; anderzijds groeit de lijst van mensen die zich bij ons laten inschrijven, en de reeds ingeschreven patiënten mobiliseren zich om ons te verdedigen. We hebben gebruik gemaakt van de nieuwsgierigheid van de media. Ook de vrijwilligerssector steunt ons. 

Is het netwerken van verenigingen niet niet de oplossing? Medische centra zijn aanwezig in het d19/20 collectief… 

Onze uitdaging is om over de hele linie en in een netwerk samen te werken, op lokaal niveau en op grotere schaal met bijvoorbeeld ONE, Médecins du Monde en centra voor gezinsplanning. Wij proberen gemeenschappelijke structuren te creëren om schaalvoordelen te behalen. Politiek gezien nemen wij deel aan het platform Action santé solidarité, een structuur die de commodificatie van gezondheid op Europees niveau aan de kaak stelt. We zijn gewoon op zoek naar meer hefboomwerking. 

Wat betreft Medicijnen voor het Volk, doen ze doe je jezelf dan niet soms een slechte dienst? 

Als het op gezondheid aankomt, zijn zij sowieso onze ideologische bondgenoten. We hebben ook dezelfde spelletjes in termen van het pakket. Het verschil is dat de medische centra sociale transformatie nastreven, terwijl Geneeskunde voor het Volk daarnaast ook electorale doelstellingen heeft, die soms verder gaan dan het thema gezondheid. Wanneer zij de audit boycotten, is dat om er een politiek standpunt van te maken dat in de pers wordt uitgedragen, terwijl de medische centra het principe aanvaarden omdat zij zichzelf niets te verwijten hebben. Helaas neemt Medicijnen voor het Volk alle mediaruimte in ten koste van de medische tehuizen. Sommige patiënten denken ten onrechte dat wij zijn aangesloten bij de PTB, aangezien Geneeskunde voor het Volk spreekt namens de medische tehuizen, zonder het onderscheid te maken. Zij hebben 11 medische centra en een goede communicatieafdeling, wij hebben er 10 keer zoveel, maar zonder de communicatie. Maar we trekken er lering uit en verbeteren nu onze communicatie. 

Heb je leden van de middenklasse in medische centra? 

Ja, ons publiek is gemengd. Persoonlijk, aangezien ik nooit ziek ben, dient mijn pakket als solidariteit met anderen. Anderen volgen mijn voorbeeld, meer en meer. 

Dus De Block geeft niet om het welzijn van onzekere patiënten ?

Ja, dit is bezuinigingsideologie, voor maar 7 miljoen euro! 

Interview door Alain Adriaens en Alexandre Penasse, 15 januari 2018. 

Overgenomen door Bernard Legros.