La fin de la pandémie ne sera pas télévisée

14 décembre 2021

Traduction de l’article : http://dx.doi.org/10.1136/bmj-2021–068094

Les tableaux de chiffres portant sur la pandémie ont dominé les écrans et ont aidé à suivre l’évolution de la COVID-19, mais David Robertson et Peter Doshi expliquent pourquoi ils pourraient ne pas être suffisants pour déterminer le moment de sa fin.

Alors que l’année 2021 débutait, la pandémie de COVID-19 semblait en recul. Des discussions et des prévisions au sujet d’une « réouverture », d’un retour à la « normale », et de l’acquisition d’une immunité collective étaient dans l’air (1) (2) (3) (4). Mais pour beaucoup, l’optimisme est retombé à mesure que les cas et les décès surgissaient en Inde, au Brésil et ailleurs. L’attention se tourna vers les variants du virus du SARS-CoV‑2 — et plus récemment, avec l’émergence du variant Omicron. Juste au moment où l’issue semblait poindre à l’horizon, ce sentiment a été remplacé par l’idée que la pandémie était loin d’être terminée (5) (6).

Contrairement à n’importe quelle pandémie précédente, la COVID-19 a été suivie de près au moyen de tableaux visant à rapporter en temps réel l’évolution et les effets du coronavirus ; ces tableaux reprennent les indicateurs des tests en laboratoire, des admissions à l’hôpital et aux soins intensifs, des taux de transmission, ainsi que, plus récemment, les doses de vaccin qui ont été administrées. Ces tableaux — avec leurs grilles de chiffres, leurs statistiques, leurs courbes épidémiques et leurs cartes de fréquentation – ont envahi nos écrans de télévisions, d’ordinateurs et de smartphones. En leur cœur, on trouve l’attrait de l’objectivation et de données auxquelles on peut se raccrocher, alors que l’on est en proie à l’incertitude et à la peur. Ces éléments ont aidé les populations à se figurer le besoin d’endiguement rapide et de contrôle, à orienter le sentiment général, à alimenter la pression dans l’adoption de mesures, et à maintenir un climat d’urgence (7). Ils procurent une impression de contrôle lorsque les cas diminuent suite à certaines mesures mais peuvent aussi conduire à un sentiment d’impuissance et de catastrophe imminente lorsque les cas augmentent.

La problématique de la définition de la fin d’une pandémie

Il n’existe pas de définition universelle de paramètres épidémiologiques marquant la fin d’une pandémie. Dès lors, quels indicateurs nous permettront de savoir qu’elle est vraiment terminée? L’Organisme Mondial de la Santé a déclaré l’existence de la pandémie de COVID-19. Mais qui nous dira quand elle aura pris fin ?

L’omniprésence de ces graphiques a contribué à créer le sentiment que la pandémie serait terminée lorsque tous les indicateurs atteindraient le niveau zéro (zéro infections, zéro cas, zéro décès) ou alors le chiffre 100 (en pourcentage de vaccination). Or, les pandémies respiratoires du XXème siècle montrent que la fin d’une épidémie n’est jamais clairement établie, et qu’elle est davantage comprise avec la reprise de la vie sociale, et non pas dans la réalisation de cibles épidémiologiques (8) (9).

Les pandémies respiratoires des 130 dernières années ont été suivies par des vagues saisonnières annuelles nourries par une endémicité virale qui se poursuit généralement jusqu’à la pandémie suivante (10). Ce qui croît décroît à nouveau, et la difficulté de dater la fin d’une pandémie est reflétée dans la littérature historique et épidémiologique.

Bien que de nombreux chercheurs décrivent ladite « grippe espagnole » comme survenant en trois vagues, de « 1918 à 1919 », des références à une pandémie allant de « 1918 à 1920 » sont également abondantes, englobant habituellement ce que certains appellent une « quatrième vague » (11). De la même manière, la pandémie de « grippe asiatique » du milieu du siècle est en général décrite comme un événement comportant deux vagues, de 1957 à 1958, alors que d’autres y incluent une troisième vague, situant la fin de la pandémie fin 1959 (12).

Cette variabilité dans la datation des pandémies historiques souligne le caractère imprécis de l’utilisation des taux de mortalité pour déterminer, même rétrospectivement, la « fin » d’une pandémie et le début de la période inter-pandémique. Par exemple, le CDC (Center for Desease Control) déclare aujourd’hui qu’environ 100.000 Américains sont morts au cours de chacune des pandémies de la grippe de 1957 et de 1968 (13) (14). Mais ces estimations comprennent les décès ayant lieu en des moments que beaucoup considéreraient comme étant des périodes intermédiaires situées entre deux pandémies (respectivement en 1957–1960 et en 1968–1972) (15) (16).

La notion, renforcée par les tableaux de bord épidémiques, qu’une pandémie prend fin lorsque le nombre de cas ou de décès tombent à zéro, entre en contradiction avec la preuve historique qu’une substantielle morbidité et mortalité liées à la grippe se poursuivent, saison après saison, entre les pandémies. Au cours de la saison inter-pandémique de 1928–1929, par exemple, 100.000 décès supplémentaires liés à la grippe A/H1N1 (virus pandémique de 1918) sont estimés être survenus aux États-Unis dans une population d’un tiers moins élevée qu’aujourd’hui (17). En outre, il peut être difficile de déterminer quels décès peuvent être imputés à la pandémie et lesquels se situent dans la phase inter-pandémique. Ces distinctions ne sont pas sans importance, car la surmortalité est la mesure classique pour l’évaluation de la gravité (18). Les années inter-pandémiques ont parfois connu un nombre de décès plus élevé que pendant les saisons pandémiques qui ont suivi : il en va ainsi de la saison 1946–1947 qui a précédé la pandémie de 1957–1958 (fig. 1)(19). Par conséquent, la fin d’une pandémie ne peut pas être définie en fonction de l’absence de surmortalité associée au pathogène pandémique.

(fig. 1) Taux mensuel de décès toutes causes confondues aux États-Unis, les flèches et les dates en gras indiquant le début des pandémies, de janvier 1900 à septembre 2021. La ligne rouge indique la moyenne chaque 12 mois. Notez que de 1905 à 1909, le Bureau of the Census des États-Unis a fourni seulement des données annuelles (non mensuelles). 

Interruption et reprise de la vie sociale

Une autre manière de déclarer la fin d’une pandémie est de prendre en considération l’imposition et la levée de mesures de santé publique ou des restrictions. Les mesures utilisées lors des pandémies précédentes ont été plus passagères et moins intrusives que celles qui ont été mises en œuvre dans le cadre de la COVID-19. Même pour la terrible grippe espagnole, qui a tué aux États-Unis une part d’habitants trois fois plus élevée que dans le cas de la COVID-19, avec une moyenne d’âge de décès de 28 ans (20) — la vie est revenue à la normale en peu de temps, peut-être seulement du fait qu’il n’y avait pas d’autre option. Avant Internet et ses applications de livraison de nourriture et ses vidéo-conférences, la distanciation sociale généralisée et prolongée n’était tout simplement pas possible, et c’est d’ailleurs une situation qui reste d’actualité pour de nombreux travailleurs appartenant au secteur jugé « essentiel ». En effet, un bref regard sur les pandémies passées aux États-Unis montre qu’il n’existe pas de relation fixe ou déterminante entre le caractère pathogène d’un virus et l’intensité et la longévité des interventions sanitaires publiques.

En comparaison avec les pandémies précédentes, la pandémie de COVID-19 a causé des perturbations sans précédent dans la vie sociale. Les populations ont depuis toujours été en proie aux tragiques maladies ou aux morts inopinées, tout au long des périodes de pandémie et de non-pandémie. Mais la pandémie de COVID-19 est sans précédent dans l’histoire, dans la mesure où l’interruption et la reprise de la vie sociale ont été si étroitement liées aux indicateurs épidémiologiques.

Box 1 : Approches historiques contrastées des virus respiratoires pandémiques
- 1918 : La grippe espagnole
En 1918, la première vague de la pandémie était douce et « attirait relativement peu l’attention » [cf. note 11]. En réponse à la deuxième vague, qui « s’est faufilée dans le monde entier », certaines villes des États-Unis ont mis en œuvre des interventions non pharmaceutiques telles que les fermetures d’écoles et les restrictions de rassemblements publics. La plupart des contre-mesures ont été assouplies dans un délai de deux à huit semaines, et la perturbation de la vie sociale a été relativement de courte durée (21). John Barry, un éminent historien étudiant la pandémie de 1918, explique : « tout s’est passé très vite ». Contrairement à la covid-19, a‑t-il dit, « le stress n’était pas continu », notant que de nombreux endroits ont connu « plusieurs mois de relative normalité » entre les vagues (22). New York et Chicago, les deux plus grandes villes du pays, n’ont jamais officiellement fermé leurs écoles bien que les écoles de Chicago aient atteint un taux d’absentéisme de près de 50 %. Lorsque les écoles ont fermé, elles sont restées fermées pendant une durée médiane de quatre semaines (fourchette : 1–10 semaines) (23).

- 1957 : La grippe asiatique
La pandémie de « grippe asiatique » de 1957 a atteint les côtes américaines vers le milieu de l’année.
Au cours des neuf mois suivants, qui comprenaient deux vagues fin de l’année 1957 et début de l’année 1958, on estime que « 80 millions d’Américains étaient alités à cause de maladies respiratoires  » (24). Dans la première vague, à peu près 60% des écoliers étaient malades, et les taux d’absentéisme atteignaient 20 à 30 % (25). Pourtant, même lorsqu’il a été estimé que 40 % des élèves de certaines écoles de New York étaient absents à cause de la grippe, le surintendant des écoles de la ville a déclaré qu’il n’y avait « aucune raison de s’alarmer et, sur les conseils du département de la santé, nous n’avons réduit aucune activité. » (26) Fin octobre, des matchs de football universitaires étaient annulés dans tout le pays car de nombreux joueurs étaient malades. Les directeurs d’équipe se sont démenés pour trouver des remplaçants de dernière minute et finalement aucune compétition majeure n’a été annulée. (27)
Comme pour la grippe espagnole, les effets du nouveau virus H2N2 sur la santé n’ont pas pris fin lorsque la pandémie de 1957 était « terminée ».
En 1960, Newsweek rapporte que  » sans la fanfare d’il y a deux ans, [le] virus de la grippe asiatique touchait tranquillement presque toutes les personnes qu’il n’avait pas touchées la première fois  » (28). Début de cette année-là, on estimait que 20 % des écoliers de Los Angeles, soit environ 120.000 enfants, et plus de 15 % des travailleurs industriels étaient absents pour cause de la grippe. Malgré leur ampleur, ces impacts épidémiologiques n’ont pas donné l’impression que la société était retombée dans une pandémie.

- 1968 : La grippe d’Hong Kong
Dix ans plus tard, un autre virus pandémique est arrivé, dont les responsables ont estimé plus tard qu’il avait tué un million de personnes dans le monde. Mais son impact sur la santé publique et la vie sociale a été minime. L’historien John Barry écrit que pour les États-Unis, « l’épisode n’a pas été significativement plus meurtrier qu’un épisode typique de grippe saisonnière », notant que « certaines personnes qui l’avaient vécue ne savaient même pas que cela s’était produit » (29). L’historien Mark Honigsbaum souligne que  » pendant l’apogée de l’épidémie en décembre 1968, le New York Times décrivait la pandémie comme « l’une des pires de l’histoire de la nation », alors qu’il y a eu peu de fermetures d’écoles et que les entreprises, pour la plupart, ont continué d’opérer de manière normale.  » (30)

Des tableaux épidémiques: pour combattre ou pour alimenter la pandémie?

Bien que les représentations visuelles des épidémies existent depuis des siècles (31), avec la COVID-19 c’est la première fois que des tableaux de chiffres diffusés en temps réel ont ainsi saturé et structuré l’expérience de la population.

Certains historiens ont observé que les pandémies ne cessent pas lorsque la transmission de la maladie prend fin « mais plutôt lorsque, dans l’attention du grand public et de l’avis de certains médias et des élites politiques qui orientent cette attention, la maladie cesse d’être considérée comme un sujet médiatique [cf. note 8]». Ces tableaux de chiffres épidémiques fournissent un carburant sans fin, assurant l’actualité constante de la pandémie de COVID-19, même lorsque la menace est faible. Et ce faisant, ils peuvent prolonger l’état de pandémie en inhibant le sentiment d’une issue ou de retour à la vie d’avant.

Désactiver ou nous déconnecter nous-mêmes de ces tableaux de bord pourrait être l’action la plus efficace pour mettre fin à la pandémie. Il ne s’agit pas de faire l’autruche. Mais plutôt de reconnaître qu’aucun indicateur, isolé ou conjoint, de ces tableaux de bord n’est propre à nous renseigner sur l’arrêt de l’épidémie.

La fin de la pandémie ne nous parviendra pas d’elle-même

L’histoire nous fait comprendre que la fin de la pandémie ne résultera pas simplement de l’obtention de l’immunité collective ou d’une déclaration officielle, mais qu’elle se produira progressivement et de façon inégale, à mesure que les sociétés cesseront d’être mobilisées par les indicateurs-chocs de la pandémie. Une fin de pandémie relève principalement de l’expérience vécue, et consiste donc plus en un phénomène sociologique qu’en un phénomène biologique. Et ainsi les tableaux épidémiologiques – qui ne mesurent ni la santé mentale ni l’impact sur l’éducation, et nient l’importance des liens sociaux – ne fournissent pas l’outil qui nous informera de la fin de la pandémie. En effet, si l’on prend en compte la façon dont les sociétés en sont venues à faire usage des tableaux épidémiologiques, ces derniers peuvent s’avérer être un outil qui empêche un retour à la normale. Les pandémies — du moins celles de virus respiratoires — ne se terminent tout simplement pas d’une manière qui puisse être traduite grâce à un tableau. Loin d’une « fin » théâtrale, les pandémies s’estompent progressivement, à mesure que la société s’adapte à un nouvel agent infectieux et que la vie sociale revient à la normale.

Inscrite dans une période extraordinaire, au cours de laquelle la vie sociale a été bouleversée, la pandémie de COVID-19 prendra fin lorsque nous éteindrons nos écrans et que nous déciderons que d’autres questions méritent à leur tour notre attention. Contrairement à son début, la fin de la pandémie ne sera pas télévisée.

Auteurs et sources : DR est doctorant en histoire des sciences à l’Université de Princeton. Il a publié dans le domaine de l’histoire de la médecine et de l’épidémiologie des maladies infectieuses. PD étudie la science et la politique des épidémies de maladies infectieuses depuis près de deux décennies, se concentrant principalement sur la grippe. Les deux auteurs ont contribué à la fois à la recherche et aux aspects analytiques de l’article et tous deux se sont chargés de rassembler les sources secondaires relatives à la COVID-19 et à l’histoire des pandémies de grippe. Les sources de première main ainsi que les sources de médias grand public provenant de la presse et d’ailleurs ont été en grande partie traitées par DR, tandis que PD a traité les données sur la mortalité toutes causes confondues. Les données et le mode de calcul sont disponibles sur le site suivant : https://doi.org/10.5281/zenodo.5764277. DR et PD en sont tous deux garants.

Conflits d’intérêts : Nous avons lu et compris la charte du BMJ (British Medical Journal) sur la déclaration d’intérêts et déclarons que : PD a reçu des fonds de voyage de la European Respiratory Society (2012) et Uppsala Monitoring Center (2018); des subventions de la FDA (par l’intermédiaire de l’Université du Maryland M‑CERSI; 2020), Laura and John Arnold Foundation (2017–2022), American Association of Colleges of Pharmacy (2015), Patient-Centered Outcomes Research Institute (2014–2016), Cochrane Methods Innovations Fund (2016–18), et UK National Institute for Health Research (2011–14); et il est rédacteur au BMJ. Les opinions exprimées ici sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles de leurs employeurs.

par David Robertson (Princeton University, Princeton, NJ, USA) et Peter Doshi (University of Maryland School of Pharmacy, Baltimore, MD, USA) 

Traduction par Vera

Notes et références
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  3. Douthat R. Opinion. New York Times 2021 Feb 23. https://www.nytimes.com/2021/02/23/opinion/covid-emergency-biden-fauci.html

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