Het einde van de pandemie zal niet op televisie worden uitgezonden

14 december 2021

Vertaling van het artikel: http: //dx.doi.org/10.1136/bmj-2021–068094

Tabellen met cijfers over de pandemie domineerden de schermen en hielpen de voortgang van COVID-19 te volgen, maar  David Robertson en  Peter Doshi uitleggen waarom ze misschien niet voldoende zijn om te bepalen wanneer het zal eindigen.

Toen het jaar 2021 begon, leek de COVID-19 pandemie terug te trekken. Discussies en voorspellingen over een « heropening », een terugkeer naar « normaal », en het verwerven van kudde-immuniteit hingen in de lucht^{(1) (2) (3) (4)}. Maar voor velen vervloog het optimisme toen in India, Brazilië en elders gevallen en sterfgevallen aan het licht kwamen. De aandacht richtte zich op varianten van het SARS-CoV-2-virus — en meer recent, met het opduiken van de Omicron-variant. Net toen het leek alsof het einde in zicht was, werd dit gevoel vervangen door het idee dat de pandemie nog lang niet voorbij was ^{(5) (6)}.

In tegenstelling tot elke vorige pandemie is COVID-19 nauwlettend gevolgd met behulp van grafieken om in real time verslag uit te brengen over de voortgang en de effecten van het coronavirus; deze grafieken omvatten indicatoren van laboratoriumtests, ziekenhuisopnames en opnames in intensive care-afdelingen, overdrachtspercentages en, het meest recent, de toegediende doses vaccin. Deze grafieken — met hun rasters van cijfers, statistieken, epidemische curves en bezoekerskaarten — zijn onze televisieschermen, computers en smartphones binnengedrongen. De kern ervan is de aantrekkingskracht van objectivering en gegevens om je aan vast te houden, wanneer je geplaagd wordt door onzekerheid en angst. Deze elementen hebben ertoe bijgedragen dat men de noodzaak inzag van een snelle beheersing en controle, dat de publieke opinie werd gevormd, dat druk werd opgebouwd om tot actie over te gaan, en dat een klimaat van urgentie werd gehandhaafd ⁽⁷⁾. Zij geven een gevoel van controle wanneer het aantal gevallen afneemt als gevolg van bepaalde maatregelen, maar kunnen ook leiden tot een gevoel van hulpeloosheid en dreigende rampspoed wanneer het aantal gevallen toeneemt.

Het probleem van het definiëren van het einde van een pandemie

Er bestaat geen universele definitie van epidemiologische parameters die het einde van een pandemie markeren. Dus welke indicatoren zullen ons vertellen dat het echt voorbij is? De Wereldgezondheidsorganisatie heeft het bestaan van de COVID-19 pandemie afgekondigd. Maar wie zal ons zeggen wanneer het zal eindigen?

De alomtegenwoordigheid van deze grafieken heeft bijgedragen tot het gevoel dat de pandemie voorbij zal zijn wanneer alle indicatoren nul (nul infecties, nul gevallen, nul sterfgevallen) of 100 (als percentage van het aantal vaccinaties) bereiken. De pandemieën van de ademhalingswegen in de 20e eeuw tonen echter aan dat het einde van een epidemie nooit duidelijk vaststaat, en dat dit het best kan worden begrepen met de hervatting van het sociale leven, en niet met het bereiken van epidemiologische doelstellingen^{(8) (9)}.

De respiratoire pandemieën van de afgelopen 130 jaar werden gevolgd door jaarlijkse seizoensgebonden golven die werden aangewakkerd door virale endemiciteit die over het algemeen voortduurt tot de volgende pandemie ⁽¹⁰⁾. Wat groeit neemt weer af, en de moeilijkheid om het einde van een pandemie te dateren komt tot uiting in de historische en epidemiologische literatuur.

Hoewel veel onderzoekers de zogenaamde « Spaanse griep » in drie golven beschrijven, van « 1918 tot 1919 », zijn er ook veel verwijzingen naar een pandemie van « 1918 tot 1920 », die meestal wat sommigen een « vierde golf » noemen, omvat.⁽¹¹⁾. Evenzo wordt de « Aziatische grieppandemie » halverwege de eeuw doorgaans beschreven als een gebeurtenis met twee golven, van 1957 tot 1958, terwijl anderen een derde golf vermelden en het einde van de pandemie eind 1959 situeren ⁽¹²⁾.

Deze variabiliteit in de datering van historische pandemieën laat zien hoe onnauwkeurig het gebruik van sterftecijfers is om, zelfs achteraf, het « einde » van een pandemie en het begin van de interpandemische periode vast te stellen. Het CDC(Center for Disease Control) zegt nu bijvoorbeeld dat ongeveer 100.000 Amerikanen stierven tijdens de grieppandemie van 1957 en 1968.^{(13) (14)}. Maar deze schattingen omvatten sterfgevallen in perioden die velen zouden beschouwen als tussenperioden tussen twee pandemieën (respectievelijk 1957–1960 en 1968–1972) ^{(15) (16)}.

Het door epidemiescorecards versterkte idee dat een pandemie eindigt wanneer het aantal ziektegevallen of sterfgevallen tot nul is gedaald, is in strijd met het historische bewijs dat tussen pandemieën door, seizoen na seizoen, een aanzienlijke griepgerelateerde morbiditeit en mortaliteit blijft bestaan. Tijdens het interpandemische seizoen van 1928–1929 bijvoorbeeld zijn in de Verenigde Staten naar schatting nog eens 100.000 mensen overleden aan influenza A/H1N1 (pandemievirus van 1918), op een bevolking die een derde kleiner was dan nu ⁽¹⁷⁾. Bovendien kan het moeilijk zijn te bepalen welke sterfgevallen aan de pandemie kunnen worden toegeschreven en welke zich in de interpandemische fase bevinden. Dit onderscheid is niet onbelangrijk, aangezien het sterfteoverschot de klassieke maatstaf is om de ernst te beoordelen⁽¹⁸⁾. In interpandemische jaren is het aantal sterfgevallen soms hoger dan in de daaropvolgende pandemische seizoenen: dit was het geval in het seizoen 1946–1947 dat voorafging aan de pandemie van 1957–1958 (fig. 1)⁽¹⁹⁾. Daarom kan het einde van een pandemie niet worden gedefinieerd door de afwezigheid van oversterfte als gevolg van de pandemische ziekteverwekker.

(fig. 1) Maandelijks aantal sterfgevallen door alle oorzaken in de Verenigde Staten, met pijlen en vetgedrukte data die het begin van de pandemieën aangeven, van januari 1900 tot september 2021. De rode lijn geeft het gemiddelde per 12 maanden aan. Merk op dat het USBureau of the Census van 1905 tot 1909 alleen jaarlijkse (niet maandelijkse) gegevens verstrekte. 

Onderbreking en hervatting van het sociale leven

Een andere manier om het einde van een pandemie af te kondigen is het opleggen en opheffen van volksgezondheidsmaatregelen of ‑beperkingen. De bij vorige pandemieën gebruikte maatregelen waren van meer voorbijgaande aard en minder ingrijpend dan die welke in COVID-19 werden toegepast. Zelfs voor de gevreesde Spaanse griep, waaraan in de VS driemaal zoveel mensen stierven als aan COVID-19, met een gemiddelde leeftijd van 28 jaar ⁽²⁰⁾ — werd het leven in korte tijd weer normaal, misschien alleen omdat er geen andere optie was. Vóór het internet met zijn apps voor voedselbezorging en videoconferenties was wijdverspreide en langdurige sociale afstand gewoon niet mogelijk, en dat is nog steeds zo voor veel werknemers in de « kern »-sector. Een korte blik op vroegere pandemieën in de Verenigde Staten toont immers aan dat er geen vast of bepalend verband bestaat tussen de pathogeniteit van een virus en de intensiteit en de duur van de volksgezondheidsmaatregelen.

In vergelijking met vorige pandemieën heeft de COVID-19-pandemie een ongekende ontwrichting van het maatschappelijk leven veroorzaakt. Mensen zijn altijd geteisterd geweest door tragische ziekten of onverwachte sterfgevallen, zowel in pandemische als in niet-pandemische perioden. Maar de COVID-19 pandemie is historisch gezien ongekend in die zin dat de onderbreking en hervatting van het sociale leven zo nauw verbonden was met epidemiologische indicatoren.

Epidemieborden: bestrijden of voeden van de pandemie?

Hoewel visuele voorstellingen van epidemieën al eeuwenlang bestaan ⁽³¹⁾, is het met COVID-19 de eerste keer dat in real time uitgezonden tabellen met getallen de ervaring van mensen op deze manier hebben verzadigd en gestructureerd.

Sommige historici hebben opgemerkt dat pandemieën niet ophouden wanneer er een einde komt aan de overdracht van de ziekte « maar veeleer wanneer de ziekte in de aandacht van het grote publiek en in de ogen van sommige van de media en politieke elites die deze aandacht sturen, ophoudt te worden gezien als een mediakwestie [zie noot 8] ». Deze tabellen met epidemiecijfers leveren eindeloos veel brandstof en zorgen ervoor dat de COVID-19 pandemie altijd actueel is, ook wanneer de dreiging gering is. En zo kunnen zij de pandemische toestand verlengen door het gevoel van een uitweg of een terugkeer naar de oude toestand te onderdrukken.

Onszelf uitschakelen of loskoppelen van deze dashboards zou wel eens de meest effectieve actie kunnen zijn om de pandemie een halt toe te roepen. Het gaat er niet om je kop in het zand te steken. We moeten veeleer erkennen dat geen van de indicatoren in deze dashboards, afzonderlijk of in combinatie, ons kan vertellen of de epidemie is gestopt.

Het einde van de pandemie zal niet vanzelf komen

De geschiedenis leert ons dat het einde van de pandemie niet eenvoudigweg het gevolg zal zijn van het bereiken van kudde-immuniteit of een officiële verklaring, maar geleidelijk en ongelijkmatig zal optreden naarmate de samenlevingen niet langer worden gemobiliseerd door de schokindicatoren van de pandemie. Het einde van een pandemie is vooral een kwestie van geleefde ervaring, en is dus eerder een sociologisch dan een biologisch verschijnsel. De epidemiologische tabellen — waarin de geestelijke gezondheid en de gevolgen voor het onderwijs niet worden gemeten en het belang van sociale banden wordt ontkend — bieden dus niet het instrument dat ons zal vertellen wanneer de pandemie voorbij is. Als we kijken naar de manier waarop samenlevingen epidemiologische tabellen zijn gaan gebruiken, kunnen deze namelijk een instrument zijn dat een terugkeer naar de normale gang van zaken verhindert. Pandemieën — althans van virussen van de ademhalingswegen — eindigen gewoon niet op een manier die in een tabel kan worden vertaald. Pandemieën hebben geen theatraal « einde », maar verdwijnen geleidelijk naarmate de samenleving zich aanpast aan een nieuwe besmettelijke ziekteverwekker en het sociale leven weer zijn normale gang gaat.

De COVID-19 pandemie maakt deel uit van een buitengewone periode waarin het sociale leven op zijn kop is gezet, en zal eindigen wanneer we onze schermen uitzetten en besluiten dat andere zaken onze aandacht verdienen. Anders dan het begin, zal het einde van de pandemie niet op televisie worden uitgezonden.

Auteurs en bronnen: DR is doctorandus in de geschiedenis van de wetenschap aan de Princeton University. Hij heeft gepubliceerd op het gebied van de medische geschiedenis en de epidemiologie van besmettelijke ziekten. PD bestudeert al bijna twee decennia de wetenschap en de politiek van uitbraken van besmettelijke ziekten, waarbij hij zich vooral richt op griep. Beide auteurs hebben bijgedragen aan het onderzoek en de analytische aspecten van het artikel en waren beiden verantwoordelijk voor het verzamelen van secundaire bronnen over COVID-19 en de geschiedenis van grieppandemieën. Zowel bronnen uit de eerste hand als bronnen uit de reguliere media, onder meer van de pers, werden grotendeels door DR verwerkt, terwijl PD gegevens over sterfte aan alle oorzaken verwerkte. De gegevens en de berekeningsmethode zijn beschikbaar op https://doi.org/10.5281/zenodo.5764277. Zowel DR als PD staan garant.

Belangenconflicten: Wij hebben het BMJ (British Medical Journal) handvest inzake belangenverklaringen gelezen en begrepen en verklaren dat: PD heeft reisgelden ontvangen van de European Respiratory Society (2012) en Uppsala Monitoring Center (2018); subsidies van de FDA (via de University of Maryland M‑CERSI; 2020), Laura and John Arnold Foundation (2017–2022), American Association of Colleges of Pharmacy (2015), Patient-Centered Outcomes Research Institute (2014–2016), Cochrane Methods Innovations Fund (2016–18), en UK National Institute for Health Research (2011–14); en is redacteur bij BMJ. De hier geuite meningen zijn die van de auteurs en weerspiegelen niet noodzakelijk die van hun werkgevers.

door David Robertson (Princeton University, Princeton, NJ, VS) en Peter Doshi (University of Maryland School of Pharmacy, Baltimore, MD, VS) 

Vertaling door Vera