De rol van de artsenopleiding en de medische epistemologie in de Covid-crisis 19

Door

• Florence PARENT, arts, Doctor in de Volksgezondheid. Coördinator van de thematische groep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Société internationale francophone d’éducation médicale (SIFEM);
• Fabienne GOOSET, Doctor in de Letteren, gecertificeerd in de ethiek van de zorg;
• Manoé REYNAERTS, filosoof, lid van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Internationale Franstalige Vereniging voor Medisch Onderwijs (SIFEM);
• Helyett WARDAVOIR, Master in de Volksgezondheid, lid van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Internationale Franstalige Vereniging voor Medisch Onderwijs (SIFEM);
• Dr . Isabelle François, arts en psychotherapeut, lid van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Société internationale francophone d’éducation médicale (SIFEM);
• Dr Véronique BAUDOUX, huisarts;
• Jean-Marie DEKETELE, professor emeritus van de UCL en van de UNESCO-leerstoel voor onderwijswetenschappen (Dakar).

De Covid-crisis heeft, vrij globaal maar vooral in het Westen, een soortgelijke richting gevolgd in haar besluitvorming:

• Evidence based medicine (EBM)
• Ziekenhuiscentrisch

Het is in Frankrijk dat een debat is uitgekristalliseerd dat epistemisch (of epistemologisch) zou kunnen worden genoemd. Dat wil zeggen dat het de manier zelf van het leren en het beoefenen van de geneeskunde ter discussie stelt, tussen enerzijds de protagonisten van een hegemoniale EBM die uitsluitend handelen op basis van het bewijs van de doeltreffendheid van een behandeling. Dit bewijs moet gebaseerd zijn op een gerandomiseerde gecontroleerde proef en collegiale toetsing. Aan de andere kant vinden we de protagonisten van een medische praktijk waar EBM de klinische ervaring begeleidt en ingrijpt als hulpmiddel bij de besluitvorming, maar deze niet verhindert ten gunste van de individuele verantwoordelijkheid.

Deze tegenstelling is in de pers soms aangeduid als « wetenschapper versus empirist »⁽¹⁾. Hoewel dit een terechte benaming is, bestaat het gevaar dat wetenschappelijke kennis wordt gezien als het exclusieve domein van « wetenschappers », vandaar de gewelddadige en sociaal schadelijke « boycot » van degenen die bijvoorbeeld « charlatans » worden genoemd.

Dit is echter een miskenning van de oorspronkelijke definitie van EBM. Inderdaad, volgens auteurs als Sackett⁽²⁾Het doel van EBM was een nieuw kader voor te stellen om medisch handelen te sturen, waarbij op oordeelkundige wijze de ervaring van mensen uit de praktijk, de beste beschikbare wetenschappelijke gegevens (op een « T0 »-tijdstip dat geschikt is voor actie ’ ) en het beste beschikbare bewijs (op een « T0 »-tijdstip dat geschikt is voor actie ’ )en nunc »), en de voorkeuren van een geïnformeerde patiënt, in overeenstemming met de verduidelijking die Folscheid⁽³⁾Volgens dit verslag is, ondanks het wijdverbreide stereotype dat de geneeskunde van een kunst in een wetenschap is veranderd,  » geneeskunde is […] noch een wetenschap, noch een techniek, maar [bien] een gepersonaliseerde zorgpraktijk, begeleid door wetenschap en geïnstrumenteerd met technische middelen « dat wil zeggen, een praxis.

Het probleem is dat het oorspronkelijke EBM-project radicaal is versmald als gevolg van een even verraderlijke als onverbiddelijke technisch-wetenschappelijke en normatieve drift⁽⁴⁾ op een positivistische opvatting van demonstratie en bewijs. Dit laatste wordt waarschijnlijk gezien als de enige bron van geruststelling ten aanzien van de onzekerheden waarmee men geconfronteerd zal worden.

Deze behoefte aan zekerheid brengt ons ertoe onze individuele verantwoordelijkheid voor de besluitvorming uit de weg te gaan door deze te delegeren aan de wetenschap of de technologie. Zo gaan de ervaring van de behandelaar, de relationele en altijd singuliere dimensie met zijn patiënt, en de bij uitstek specifieke context in vele opzichten verloren. Alles wat de diversiteit van het individu uitmaakt. Anderzijds, door onze twijfel te delegeren aan de methode alleen (experimenteel in het geval van EBM), geven we alle lof aan een positivistische wetenschap die, vandaag meer dan ooit, misbruikt kan worden⁽⁵⁾. Een voorbeeld hiervan was het schandaal van het Lancet-artikel⁽⁶⁾.

In het medisch onderwijs is de dominante, zelfs hegemonische, institutionele epistemologie positivistisch. Dit betekent dat medische kennis hoofdzakelijk wordt verworven na jarenlange studie, op basis van kennis die als universeel wordt beschouwd en gebaseerd is op de positivistische wetenschappelijke methode.

Door deze weg te volgen, beseffen we echter dat we twee essentiële elementen kwijtraken, die bovendien bij de beheersing van deze crisis sterk hebben ontbroken:

1) Een epistemologie die dichter bij het veld staat, bij de situaties, bij de actie, met andere woorden een epistemologie van de ervaring, van het proces of van de actie⁽⁷⁾ veeleer dan van de kennis of de theorie alleen, van de cijfers en de statistieken die als universeel bedoeld zijn;
2) een meer open epistemologie die niet gereduceerd (reductionistisch) is tot de positivistische methode alleen, d.w.z. een epistemologie die de voorkeur geeft aan wetenschap in het meervoud, onder verwijzing naar het werk van Leo Coutellec⁽⁸⁾

Een andere manier om dit probleem te benaderen is uit te gaan van deze cijfers. Indien de kritische massa van medische studenten in de eerste plaats wordt opgeleid op basis van een accumulatie van theoretische kennis die door de positivistische methode wordt bepaald, zal het voor hen moeilijk zijn om in hun beroepspraktijk los te komen van een veilige behoefte aan protocollen, normen, richtlijnen en EBM⁽⁹⁾. De Covid 19 illustreerde dit probleem.

Figuur 1⁽¹⁰⁾ hieronder biedt een kritische blik op medische opleidingscurricula waar de uitdaging er daarentegen in zou bestaan uit te gaan van de capaciteiten die in het echte leven worden verwacht, en « al deze onzekerheid » in de opleidingscurricula in te brengen. Dit is ontwikkeld in het forum waarnaar wordt verwezen.⁽¹¹⁾

Uitgaan van de werkelijkheid (van doorleefde beroepssituaties) om een leerplan op te stellen zou dan de ontwikkeling van beroepsvaardigheden mogelijk maken met erkenning van kennis die afkomstig is van epistemologieën van andere disciplinaire gebieden ⁽¹²⁾. Een dergelijke houding opent de deur naar interprofessionaliteit⁽¹³⁾, emotionele en relationele intelligentie ⁽¹⁴⁾, alsook naar aandacht voor ethische kwesties zoals vooroordelen en discriminerende verschijnselen die in de sterk genormaliseerde omgeving van de medische wereld gemakkelijk overkomen ⁽¹⁵⁾, maar ook voor die welke verband houden met de autonomie van de patiënt⁽¹⁶⁾.

We hebben dit gezien bij de besluiten, of standpunten, over niet-therapeutische interventies en profylaxe, die allemaal zo haaks staan op de WHO-definitie van gezondheid: » Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden en niet slechts de afwezigheid van ziekte of gebreken. De holistische visie op de persoon ontbrak volledig en weerspiegelde zeer direct de oriëntatie van de medische opleiding: bioklinisch, EBM, normatief en op het ziekenhuis gericht.

Figuur 2 hieronder toont hoe pedagogie een « hefboom » is die heeft bijgedragen tot het ziekenhuisgerichte beheer van de Covid 19-crisis. Wij ontlenen deze aan een redactioneel artikel dat is gepubliceerd in een tijdschrift over medisch onderwijs⁽¹⁷⁾, waarbij een uittreksel uit het begeleidend commentaar integraal wordt overgenomen. Dit is te danken aan Charles Boelen, coördinator van het woordenboek over de maatschappelijke verantwoordelijkheid van medische scholen⁽¹⁸⁾:

Het verhaal…

Van een bevolking van 1000 burgers (zie gebied 1 in de tabel links), zullen 750 zich melden met een gezondheidsprobleem (gebied 2), waarvan 250 een eerstelijns gezondheidswerker zullen raadplegen (gebied 3). Daarvan zullen er 50 worden onderzocht door een specialist (gebied 4) en één (gebied 5) zullen worden opgenomen in het universitair ziekenhuis. De tabel hiernaast vergelijkt 1000 uur praktijkopleiding voor een student geneeskunde. Er zij op gewezen dat een groot deel van zijn tijd wordt doorgebracht in ziekenhuizen (gebied 1), met een neiging tot gespecialiseerde dienstverlening (gebied 2), veel minder frequent in perifere ziekenhuizen of gezondheidscentra (gebied 3), een paar uur in een huisartsenpraktijk (gebied 4), en een paar uur in een ziekenhuis (gebied 5). 4) en zeer weinig tijd in een omgeving die hen in staat stelt de determinanten van gezondheid bij de bevolking in het algemeen te begrijpen (gebied 5). Laten we de twee tabellen vergelijken: de omvang van de praktische opleidingstijd blijkt omgekeerd evenredig te zijn met de epidemiologie en de frequentie van de situaties waaraan de burgers worden blootgesteld.

Wij zijn niet verbaasd over deze discrepantie! Tot op de dag van vandaag hebben de meeste aan de arts toebedeelde taken betrekking op de beheersing van ziekten, waardoor er minder ruimte is voor gezondheidsstrategieën en de uitvloeisels daarvan, namelijk preventie, onderwijs en bevordering.

Dingen om te onthouden

- EBM is een instrument ter ondersteuning van de besluitvorming en mag niet in de plaats komen van de verantwoordelijkheid van de besluitvormer(s);
- Geneeskunde is een praxis die momenteel gebaseerd is op een epistemologie van de wetenschap en niet van de actie, hetgeen resulteert in een situatie die de bron is van veel van de dubbelzinnigheden die tijdens de crisis van de Covid werden ervaren;
- De medische opleiding bereidt artsen niet voor op een globale visie op hun gezondheidssysteem, op het individu, of op de gezondheid zelf;
- In de medische opleiding bepaalt de voorrang die wordt gegeven aan het beslissende oordeel⁽¹⁹⁾ boven het reflectieve oordeel de medische wereld als een broedplaats voor normatieve drift.

Deze elementen hebben in belangrijke mate bijgedragen tot de richting van het beheer van de gezondheidscrisis.

Wij moedigen de lezer aan deze reflectie uit te breiden door te verwijzen naar het forum: Becoming a Physician Tolerating Uncertainty — The Next Medical Revolution?⁽²⁰⁾ waarvan de laatste zin onze carte blanche afsluit:
« Ironisch genoeg is alleen onzekerheid een ding dat zeker is. Zekerheid is een illusie ».