Covid 19: Voorzorgsbeginsel of « risico van schuld »?

Deze tekst breidt het debat over de medische besluitvorming en de besluitvorming in de gezondheidszorg uit dat op gang werd gebracht rond Evidence-based-medicine (EBM) met de carte blanche getiteld: « De rol van de opleiding van artsen en de medische epistemologie in de crisis van Covid 19 « . (1)

Door:

  • Florence PARENT, arts, doctor in de volksgezondheid, coördinator van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Société internationale francophone d’éducation médicale (SIFEM).
  • Fabienne GOOSET, Doctor in de Letteren, gecertificeerd in de ethiek van de zorg.
  • Manoé REYNAERTS, filosoof, lid van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Internationale Franstalige Vereniging voor Medisch Onderwijs (SIFEM).
  • Helyett WARDAVOIR, Master in de Volksgezondheid, lid van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Internationale Franstalige Vereniging voor Medisch Onderwijs (SIFEM).
  • Dr. Isabelle François, arts en psychotherapeut, lid van de themagroep « Ethiek van gezondheidsleerplannen » van de Société internationale francophone d’éducation médicale (SIFEM).
  • Dr Benoit NICOLAY, arts, anesthesist, microvoedingsdeskundige.
  • Jean-Marie DEKETELE, professor emeritus van de UCL en van de UNESCO-leerstoel voor onderwijswetenschappen (Dakar).

Een besluit gebaseerd op een « reflectief oordeel(2)in verwijzing naar de Duitse filosoof Immanuel Kant(3)is een besluit dat rekening houdt met de realiteit van het leven, d.w.z. de bijzondere situatie, met inbegrip van de eigenheid van het subject, van de Ander (persoon of gemeenschap) en dus de subjectiviteit van het reële, wat wij onzekerheid zouden noemen.

In de volksgezondheidssector wordt een dergelijke beslissing bij voorkeur genomen op basis van een raming van de « kosten en baten » van een maatregel en dus van het risico dat men loopt bij het maken van de keuze.

In de kosten-batenanalyse worden immers alle gevolgen van een programma of een interventie gewaardeerd, zodat bij de keuze tussen verschillende alternatieven rekening kan worden gehouden met de aan de acties verbonden risico’s. De verantwoordelijkheid voor de gemaakte keuze, uit vele mogelijkheden, wordt duidelijk aangekondigd.

Dit criterium moet worden onderscheiden van dat van het voorzorgsbeginsel (dat in de eerste plaats gericht is op het risico voor het als kwetsbaar beschouwde object: persoon; gemeenschap).

Ten slotte, het statistisch bewijs van de doeltreffendheid van een actie, gebaseerd op een meting, dat wordt bevorderd door Evidence-based Medicine (EBM)(4)Als het bestaat, is het slechts een van de vele gegevens en parameters waarmee rekening moet worden gehouden, afhankelijk van de mate van openheid die de gemobiliseerde opvattingen over gezondheid en de persoon (in de zin van een Subject) zullen hebben bevorderd.

Het voorzorgsbeginsel

Het voorzorgsbeginsel radicaliseert het EBM-perspectief door te stellen dat, zelfs als er een aangetoond (of zeer waarschijnlijk) voordeel van een te ondernemen actie is, daarvan moet worden afgezien als de afwezigheid van een significant risico (non-maleficence) niet is vastgesteld. Het is een ethisch standpunt (en dus aanvechtbaar, aangezien het een kwestie van waarden is die op het spel staat), dat het beginsel van niet-malicentie bevoorrecht door te menen dat het moet prevaleren boven alle andere, bijvoorbeeld boven die van weldadigheid, autonomie of verdelende rechtvaardigheid, om de leidende beginselen op te nemen die zijn uiteengezet in het principalistische perspectief van Childress en Beauchamp(5).

Éric Chevet(6) wijst erop dat het voorzorgsbeginsel veel kritiek te verduren krijgt, onder meer dat het als een negatieve strategie wordt beschouwd omdat het  » [ne] zou in feite [qu’] een principe van wantrouwen en bezwering zijn […], gebaseerd op een geleidelijke diskwalificatie van de wetenschap in de beslissing […] en op de wens om alle onzekerheid uit te bannen, versterkt door de onmogelijkheid om dit te doen. Deze kritiek wijst vervolgens op de verlammende dimensie van het voorzorgsbeginsel, dat ontaardt in een afkeer van het nemen van risico’s.  »

Dit beginsel, dat in eerste instantie prijzenswaardig is in zijn bedoelingen, met name op het gebied van de volksgezondheid of de bescherming van het milieu, zou dan een middel zijn om de bezorgdheid van een door de media beïnvloede opinie, die klaar staat om gealarmeerd te worden, weg te nemen. Dit beginsel, dat uiteindelijk verlammend werkt, zou de besluitvormers vooral in staat stellen zich juridisch te beschermen (de « verleiding van de paraplu » of de strategie om de schuld te ontlopen) ten koste van het nemen van risico’s, dat ontwikkeling veronderstelt.

Met het voorzorgsbeginsel, » zegt Michel Puech, « worden we blootgesteld aan een tendens, namelijk die van strategieën die voorrang geven aan de afwezigheid van schuld in plaats van aan de afwezigheid van risico (schuldvermijdende strategie), d.w.z. strategieën die ertoe leiden dat ik zodanig handel dat mij geen schuld kan worden verweten als het misgaat. Zo wordt de oplossing een verergering van het probleem. Voorzorg in de zin van een strategie om de schuld te ontlopen komt neer op een weigering om verantwoordelijkheid te nemen in een situatie die juist het nemen van verantwoordelijkheid vereist, het vermogen om aan te nemen, om te beslissen, omdat in deze situatie de technisch-wetenschappelijke kennis niet kan « beslissen » door een eenvoudige optimalisatieberekening. Het voorzorgsbeginsel dient degenen die het hebben bedacht: politici en technocraten die verantwoordelijk maar niet schuldig willen zijn » (7).

Van onze kant zijn wij van mening dat het gebruik van het voorzorgsbeginsel tijdens deze crisis leidt tot de kritiek en de voorgestelde hypotheses. Wij houden echter een neutraal standpunt ten aanzien van dit beginsel. Het voorzorgsbeginsel heeft namelijk ook zijn sterke kanten wanneer het op passende en genuanceerde wijze wordt ingezet, zoals Éric Chevet elders ontwikkelt(8).

De kwestie van van schuld en de kwestie van waarden

In verband met de schuldvraag die ons hier interesseert, blijkt dus dat de waarden die aan de basis liggen van het voorwerp van de beslissing, ongetwijfeld op een « radicale » manier naar voren komen, maar tegelijkertijd op een « gemaskeerde » manier, met deze crisis van de Covid 19.

Het is inderdaad zeer interessant om de toepassing van dit voorzorgsbeginsel (dat meer gericht is op het risico van een interventie dan op de doeltreffendheid ervan) te analyseren afhankelijk van het voorwerp van de beslissing en het « risico van schuld », wat de epistemologische chaos weerspiegelt(9) en, meer fundamenteel, ontologisch (d.w.z. onze relatie tot de werkelijkheid) waarin we ons bevinden.

Laten we de oefening doen

- Wat de vroegtijdige behandeling van de ziekte betreft, heeft de kennis van het zeer geringe risico van de voorgestelde moleculen, met name hydroxy-chloroquine, die ruimschoots door studies en ervaring is gestaafd, de Ordre des médecins er niet van weerhouden de huisartsen sterk af te raden deze voor te schrijven — door het gebruik aan te bevelen van als formeel beschouwde protocollen, die geen vroegtijdige behandeling omvatten — door zich ten onrechte te beroepen op het voorzorgsbeginsel: Wat is hier de schuldvraag? Zou het kunnen zijn dat er geen zekerheid bestaat over de werkzaamheid van de behandeling, waardoor de eerder besproken epistemologische verwarring rond EBM nog wordt versterkt en tegelijkertijd wordt gewezen op de waarde die aan EBM wordt toegekend, terwijl het voorzorgsbeginsel in de eerste plaats gebaseerd zou moeten zijn op het gebrek aan zekerheid over de afwezigheid van risico’s van een interventie, in dit geval een behandeling?

- Wat de inperking betreft, hadden de verschillende psychologische, sociale en economische risico’s, die zeer voorspelbaar waren, terwijl de voordelen ervan slechts speculatief waren, de inschakeling van het voorzorgsbeginsel bij uitstek noodzakelijk gemaakt. Dit belette echter niet dat herhaaldelijk beperkingen van historische omvang werden opgelegd: Wat is hier de schuldvraag? Men zou geneigd zijn « geen » te zeggen in verband met de verspreiding van het virus, omdat dit besluit impliceert dat onze psychologische en sociale wezens geen waarde hebben (we zouden definitief in een biopower zijn beland) tegenover de enige begrepen kwetsbaarheid, die van onze ziekenhuisgezondheidsstelsels.

- Wat vaccinatie betreft, worden we geconfronteerd met een paradox ten opzichte van het voorzorgsbeginsel zelf. Zijn tegenstanders verwijten hem dat hij de ontwikkeling van technologie en vooruitgang tegenhoudt. De (met name uitgestelde) risico’s die aan het vaccin verbonden zijn, zijn echter onvoldoende gedocumenteerd vanwege de temporele inzet (kort tijdsbestek) van dergelijke technologische ontwikkelingen en zijn bijgevolg relatief onbepaald op het moment van de vaccinatiecampagne(10) heeft de massale lancering van de laatste (alle bevolkingsgroepen) niet verhinderd: Wat is hier de schuldvraag? De angst (zelf gegenereerd omdat de letaliteit altijd zeer laag is gebleven) voor het risico zelf (we worstelen als het ware in een vicieuze cirkel), waardoor het mogelijk wordt het object van kwetsbaarheid dat eigen is aan het voorzorgsbeginsel in de volksgezondheid te verbergen en over te hevelen van het individu (en de bevolkingen) naar de enige visie van het uitroeien van een vijand die gemeengoed moet worden: het virus.

- Wat de profylactische behandelingen betreft (zoals onder meer vitamine D en C, zink of quercetine), is ondanks hun zeer waarschijnlijke nut, dat kan worden afgeleid uit talrijke klinische onderzoeken waarin hun positieve effect op het immuunsysteem wordt gedocumenteerd, en hun zeer geringe risico, niet snel en formeel voorgeschreven dat deze behandelingen moeten worden toegepast: Wat is hier de schuldvraag? Is het de angst van « medische deskundigen » en andere « beslissingswetenschappers of politici » dat zij niet serieus zullen worden genomen ? En dit tegenover de zogenaamde « echte » geneeskunde, gebaseerd op bewijzen en technische bekwaamheid, zoals die van de vaccinatie?

In tegenspraak met het voorzorgsbeginsel zelf, dat oproept tot niet-ingrijpen bij onzekerheid over risico’s, blijkt uit onze kleine oefening dat alleen interventies met een risicoaanvaarding zijn bepleit.

Tegelijkertijd zien we het ontstaan van een « technisch geheel », dat zichzelf rechtvaardigt in termen van sciëntisme(11)Enerzijds door te beweren dat de wetenschap het monopolie heeft op de uitwerking van de waarheid en anderzijds door deze wetenschap de legitimiteit te ontzeggen om zich te organiseren in het kader van een pluralisme dat methodologisch, posturaal en interpretatief is, waardoor zij voorbijgaat aan de vruchtbaarheid en de noodzaak van een pluralistische en betrokken wetenschap, waar Léo Coutellec op aandringt in verband met de eis dat zij rekenschap aflegt van haar maatschappelijke verantwoordelijkheid(12).

Tegelijkertijd doet dit « technische alles »(13) de notie van persoon, bevolking of gemeenschap gemakkelijk teniet. Op die manier wordt het hele terrein van de ambulante zorg en ondersteuning, het terrein van de gezondheidsbevordering, geëvacueerd of geïnstrumentaliseerd voor zijn eigen doeleinden door ze op een reductieve manier te gebruiken.

Deze kleine ingreep in het voorzorgsbeginsel, die nodig is om het nauwkeuriger te articuleren met enerzijds het gebruik van een EBM dat niet simplistisch wordt opgevat en anderzijds het criterium van « kosten/baten en risico’s » in de volksgezondheid, stelt ons in staat de diepe epistemologische verwarring waarin de wetenschappelijke wereld, met het hele schip, kapiteins en passagiers, verzeild is geraakt, beter te begrijpen!

Het lijkt er namelijk op dat er op dit schip geen geschikte plaats is voor de wetenschap of, erger nog, voor het (kwetsbare) individu, ten voordele — paradoxaal genoeg van het voorzorgsbeginsel zelf — van de technologie alleen. Het voorzorgsbeginsel is echter oorspronkelijk ontwikkeld om te beschermen wat als « kwetsbaar » wordt gedefinieerd. Is hier sprake van kwetsbaarheid, behalve dan de structurele kwetsbaarheid van de intensive care en de spoedeisende hulp van het ziekenhuis? Maar wat is kwetsbaarheid en, van daaruit, wat stellen gezondheid en het individu voor in het besluitvormingsveld van de volksgezondheid?

Is het niet dringend om de definitie van gezondheid « Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden en niet de loutere afwezigheid van ziekte of gebrek », zoals die door de WHO en de volksgezondheidsdiscussies wordt uitgedragen,in de praktijk toe te passen?

Het is duidelijk dat, net als bij EBM in zijn reductieve vorm, het gebruik van van het voorzorgsbeginselalleen, en des te meer wanneer het zo tegenstrijdig wordt gehanteerd naar gelang van het voorwerp waarop het betrekking heeft (behandeling, niet-therapeutische interventie, vaccin, profylaxe), maakt het mogelijk in de beslissing te ontsnappen aan onze verantwoordelijkheden als mens, die die zijn van :

  • Handelend, de volle verantwoordelijkheid nemend voor de inherenteonzekerheid van de wereld;
  • complexiteit, door de volledige verantwoordelijkheid op zich te nemen voor de mondiale dimensies die ons bewonen (antropologisch, existentieel, spiritueel, psychologisch, sociaal en biologisch).

In navolging van de woorden van de burgemeester van Brussel, Christos Doulkeridis, op 21 februari 2021, zijn wij van mening dat het tijd is om af te stappen van de nulrisicobenadering(vooral met het oog op de samensmelting van het voorzorgsbeginsel). Als het geen kwestie is van van nul beginnen (hoewel…), dan toch, zoals hij vraagt (en misschien kunnen we op onze voeten terechtkomen in termen van het voorzorgsbeginsel), is het op zijn plaats om « de logica van het risico om te keren »(14).

Hoe kom je hieruit?

Zarathustra van Nietzsche durft « de vreugde van de onzekerheid » te bezingen en viert de geest van het avontuur, de moed die leidt naar wat nog nooit is gewaagd. Bij het verder herlezen van Nietzsche zullen wij ontdekken hoe zijn tragische wijsheid, minder heroïsch, meer blijvend, bestaat in het voortdurend verdragen van de onzekerheid, in het integreren daarvan in ons leven en denken. In de lijn van onze epistemologische rode draad(15) zal het van belang zijn deze te integreren in onze actie-in-gezondheid door middel van diepgaande onderwijshervormingen die niet gebaseerd zijn op zekerheid maar op onzekerheid, d.w.z. op de praxis dat van het reflectieve oordeel.

Het gaat ook over de « moed om bang te zijn » in verwijzing naar Eric Chevet’s boek(16)  » Een « biopolitiek van rampen » is ongetwijfeld niet zonder gevaar voor het binnendringen van normen en het versterken van controle- en veiligheidsprocedures. Biopower kan, zoals we hebben gezien, afglijden naar ‘immunopolitiek’.(17) die permanente angst verspreidt en zijn eigen risico op vergiftiging inhoudt. De verhouding tot de catastrofe kan zelf catastrofaal worden wanneer zij leidt tot de bevordering van een bio-leviathan die in de eerste plaats gewijd is aan de veiligheid en het behoud van het leven.  »

« We geven aan Mrs. Ch. Dupont besloot dit punt van reflectie op(18): « Wij moeten op lange termijn denken, want wij zullen altijd angsten hebben, wij zijn bang, maar wij zijn volwassenen en wij moeten deze maatschappij beheren met een langetermijnvisie.

Notes et références
  1. Parent F, Gooset F, Reynaerts M, Wardavoir H, François I, Baudoux V, et al. Le rôle de la formation des médecins et de l’épistémologie médicale dans la crise de la Covid 19 – Kairos [Internet]. [cité 24 févr 2021]. Disponible sur : https://www.kairospresse.be/article/le-role-de-la-formation-des-medecins-et-de-lepistemologie-medicale-dans-la-crise-de-la-covid-19/
  2. Le jugement réfléchissant est énoncé sans disposer de catégories universelles contrairement au jugement déterminant. C’est la situation particulière qui fait émerger une loi, ou ce que Cornélius Castoriadis nomme la concrétude particulière. Par exemple, le choix d’hospitaliser ou non un patient avec le risque que cela engage, ou encore celui de confiner une population dans un contexte épidémique ou de mettre une personne en quarantaine. Le jugement déterminant est énoncé en disposant de catégories ou de concepts universels, ayant valeur de certitude. Le jugement déterminant ne tient quasi pas compte du particulier (contexte) ou du singulier (personne). Le degré de subjectivité dans la décision s’avère pour ainsi dire négligeable puisqu’on se fie à des lois générales fondées prioritairement sur des chiffres, des calculs et des statistiques, en proximité avec les principes des mathématiques cartésiennes (analyse de données d’études scientifiques, mais aussi projections sur des modélisations mathématiques, démarche ultime dans l’abstraction).
  3. Kant E. Critique de la faculté de juger. Paris: Flammarion; 2000. 540 p. 
  4. Parent F, Gooset F, Reynaerts M, Wardavoir H, François I, Baudoux V, et al. Le rôle de la formation des médecins et de l’épistémologie médicale dans la crise de la Covid 19 – Kairos [Internet]. [cité 24 févr 2021]. Disponible sur : https://www.kairospresse.be/article/le-role-de-la-formation-des-medecins-et-de-lepistemologie-medicale-dans-la-crise-de-la-covid-19/
  5. Beauchamp P of P and SRSTL, Childress UP& JAHP of EJF. Principles of Biomedical Ethics. 8e édition. New York: Oxford University Press, USA; 2019. 512 p.
  6. Chevet E. Le courage d’avoir peur : Réflexions sur le catastrophisme. Nice : Les éditions Ovadia ; 2016. 192 p.
  7. Puech M. Développement durable : un avenir à faire soi-même. Paris : Editions le Pommier ; 2010. 240 p.
  8. Chevet E. Le courage d’avoir peur : Réflexions sur le catastrophisme. Nice : Les éditions Ovadia ; 2016. 192 p.
  9. Parent F, Gooset F, Reynaerts M, Wardavoir H, François I, Baudoux V, et al. Le rôle de la formation des médecins et de l’épistémologie médicale dans la crise de la Covid 19 – Kairos [Internet]. [cité 24 févr 2021]. Disponible sur : https://www.kairospresse.be/article/le-role-de-la-formation-des-medecins-et-de-lepistemologie-medicale-dans-la-crise-de-la-covid-19/
  10. …allant même et de façon inédite dans cette crise jusqu’à permettre, par article de loi, de faire sauter le verrou de la responsabilité des firmes quant aux risques d’effets secondaires des vaccins.
  11. Delattre N. Scientisme et guerre des sciences. Psychotropes. 2010 ; Vol. 16(3) :7788.
  12. Coutellec L. La science au pluriel : Essai d’épistémologie pour des sciences impliquées. 1re éd. Versailles : Editions QUAE GIE ; 2015. 84 p.
  13. Nous attirons l’attention du lecteur sur un fait critique, celui de ne pas opposer la technique à l’humain, mais de considérer ces deux entités dans un continuum ontologique (cf. note 19). Cependant, ici, l’hégémonie techniciste ne laisse plus aucun espace à une liberté du Sujet.
  14. Lalibre.be L. Le bourgmestre ixellois Christos Doulkeridis en appelle au déconfinement : « Le risque d’explosion est là, un peu partout » [Internet]. LaLibre.be. 2021 [cité 24 févr 2021]. Disponible sur : https://www.lalibre.be/debats/opinions/l‑appel-d-un-bourgmestre-bruxellois-christos-doulkeridis-lance-le-debat-sur-le-deconfinement-603248a07b50a62acf2bd4ca
  15. Parent F, Gooset F, Reynaerts M, Wardavoir H, François I, Baudoux V, et al. Le rôle de la formation des médecins et de l’épistémologie médicale dans la crise de la Covid 19 – Kairos [Internet]. [cité 24 févr 2021]. Disponible sur : https://www.kairospresse.be/article/le-role-de-la-formation-des-medecins-et-de-lepistemologie-medicale-dans-la-crise-de-la-covid-19/
  16. Chevet E. Le courage d’avoir peur : Réflexions sur le catastrophisme. Nice : Les éditions Ovadia ; 2016. 192 p.
  17. Brossat A. La Démocratie immunitaire. Paris : La Dispute ; 2003. 128 p.
  18. Pour Info : quels sont les dangers des variants du covid ? [Internet]. LN24. [cité 25 févr 2021]. Disponible sur : https://www.ln24.be/2021–01-18/pour-info-quels-sont-les-dangers-des-variants-du-covid
  19. Steiner P. Philosophie, technologie et cognition. Etats des lieux et perspectives. Intellectica. 2010 ; 53(1) :740.
Powered By MemberPress WooCommerce Plus Integration

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Log in.