Agrippa: einde van pandemie en dreiging van een « dubbele epidemie

Tegen het einde van de zomer van 2020 berichtten de media in verschillende landen over de vrees voor een « dubbele epidemie » van coronavirus en influenza, waarbij deskundigen het belang van vaccinatie tegen influenza⁽¹⁾ benadrukten. De New York Times meldde namelijk dat de Centers for Disease Control and Prevention 9,3 miljoen extra doses hadden besteld voor de 500.000 jaarlijkse doses griepvaccin in 2020⁽²⁾. Terwijl de wijdverspreide bezorgdheid over een dubbele epidemie, die het neologisme « tweedemie » draagt, wegebde door de totale afwezigheid van griep tijdens de COVID-19-pandemie (niet alleen in België en Europa, maar over de hele wereld⁽³⁾), werden begin 2022 opnieuw de alarmbellen geluid. Het persbureau Reuters heeft namelijk de terugkeer van de griep aangekondigd, die volgens deskundigen van het Europees Centrum voor ziektepreventie en ‑bestrijding (ECDC) de Europese Unie zou kunnen bedreigen, hetgeen zou leiden tot een aanhoudende epidemie met SARS-CoV‑2, die voorspelbaar zou resulteren in een gevaarlijke belasting van ons stelsel van gezondheidszorg⁽⁴⁾. Met 650.000 jaarlijkse sterfgevallen die wereldwijd aan influenza worden toegeschreven (waaronder 72.000 in Europa)⁽⁵⁾, zijn de te vrezen synergetische effecten met de coronavirusepidemie van tweeërlei aard:

1. Hoger sterftecijfer in verband met coronavirus + influenza co-infectie, alsook de virulente aard van de influenza-stam (H3 van influenza A)^{(6) (7)}
2. Een verschuiving in het seizoensinfluenzaseizoen die leidt tot een ongewone verlenging van de circulatie van het influenzavirus tot na het voorjaar en een verlenging van de respiratoire epidemieën⁽⁸⁾

De uiting van vrees voor een « tweedemie » gaat dus gepaard met een oproep tot vaccinatie en de impliciete handhaving van gezondheidsmaatregelen⁽⁹⁾. Er zij aan herinnerd dat de doeltreffendheid van griepvaccins, die afhankelijk van het jaar⁽¹⁰⁾ op ongeveer 30–60% wordt geschat, hoofdzakelijk berust op het vermogen om de virusstam te voorspellen die op ons grondgebied zal arriveren, afgeleid uit waarnemingen in andere landen. In feite zou het zeer moeilijk zijn om deze vaccins thans te ontwikkelen, aangezien er tijdens de pandemie geen influenza was. Desondanks zou dit de gezondheidsautoriteiten er niet van weerhouden de bevolking uit te nodigen zich tegen griep te laten vaccineren, met inachtneming van de sanitaire maatregelen voor een betere bescherming.

Maar hoe zit het met de wetenschap achter de vrees voor een dubbele epidemie?

Zoals vaak het geval is, zitten er elementen van waarheid in de beweringen waaruit vervolgens apocalyptische voorspellingen worden geëxtrapoleerd (Neil Ferguson, epidemioloog aan hetImperial College in Engeland, is een specialist op dit gebied en is, via zijn modellen, verantwoordelijk voor lockdown van de huidige pandemie⁽¹¹⁾. Er moet echter worden toegegeven dat het inderdaad heel goed mogelijk is om tegelijk COVID-19 en griep op te lopen⁽¹²⁾, net zoals het mogelijk is om tegelijk besmet te zijn met SARS-CoV‑2 en een ander respiratoir virus (er zijn begin 2020 klinische gevallen gedocumenteerd van deze meervoudige infecties)⁽¹³⁾. Deze gegevens moeten echter in de juiste context worden geplaatst door rekening te houden met verschillende factoren:

• De epidemiologie van virale co-infecties (van aandoeningen van de luchtwegen) is een weinig bestudeerd gebied⁽¹⁴⁾
• Uit de beschikbare gegevens kunnen geen conclusies worden getrokken over de gevaarlijkheid van de ziekten die door deze meervoudige infecties worden veroorzaakt, aangezien in verscheidene studies geen verschil in mortaliteit en/of morbiditeit is geconstateerd tussen deze infecties en enkelvoudige infecties⁽¹⁵⁾
• Het fenomeen van « virale interferentie » kan het tegenovergestelde effect hebben: een virus kan een ander verdringen

Het concept van virale interferentie is dat virussen die gelijksoortige symptomen veroorzaken met elkaar kunnen concurreren, wat leidt tot de uitsluiting van een of meer virussen door een dominant virus. In de biologie is dit soort verschijnsel goed beschreven en getheoretiseerd in het concept van de « ecologische niche ». Volgens de laatste bezetten levende organismen hun eigen ecologische niche (voedselbronnen, predatoren, broedplaatsen, enz.). Wanneer het milieu verandert, kunnen organismen echter met elkaar concurreren als hun habitat is verstoord. Als een soort zich bijvoorbeeld in een nieuw gebied vestigt, kan zij in conflict komen met het organisme dat dezelfde ecologische niche bezet, wat leidt tot een scheiding van de indringer of de autochtoon. Dit geldt met name voor invasieve soorten in het algemeen (vaak waargenomen bij insecten) die hele territoria koloniseren. Een ander bekend voorbeeld is de Amerikaanse grijze eekhoorn, die in de 19e eeuw in Engeland werd geïntroduceerd en het land koloniseerde, waardoor de rode eekhoorn bijna was uitgestorven⁽¹⁶⁾.

De komst van de COVID-19-epidemie heeft de circulatie van verschillende virussen van de luchtwegen verstoord, wat vaak wordt toegeschreven aan sanitaire maatregelen die de circulatie van andere virussen zouden hebben beïnvloed/afgesloten⁽¹⁷⁾, maar ook aan het fenomeen van virale interferentie ⁽¹⁸⁾. Virale interferentie is in sommige publicaties beschreven, waarbij vaak wordt verwezen naar het rhinovirus (een van de vele virussen die verantwoordelijk zijn voor verkoudheid), met uitsluiting van andere virussen, waaronder het influenzavirus ⁽¹⁹⁾, en meer bepaald het virus dat verantwoordelijk is voor de epidemie van 2009, H1N1 ⁽²⁰⁾, coronavirussen in het algemeen^(21)(22) en waarschijnlijk SARS-CoV‑2⁽²³⁾. Maar er zijn natuurlijk minder gegevens tussen griep en SARS-CoV‑2…De weinige waarnemingen die beschikbaar zijn, hebben betrekking op de komst van de pandemie begin 2020, toen de griep van het seizoen 2019–2020 aanwezig was. In een publicatie waarin co-infecties met influenza + coronavirus werden bestudeerd, werd ook een 68% lager risico op het oplopen van SARS-CoV‑2 gevonden indien men reeds met influenza⁽²⁴⁾ was geïnfecteerd. Andere observationele studies⁽²⁵⁾ en uitgevoerd op⁽²⁶⁾ hebben eveneens geconcludeerd dat coronavirussen (waaronder SARS-CoV‑2) en influenzavirussen een antagonistische relatie hebben.

Aangezien SARS-CoV‑2 concurreert met influenza en waarschijnlijk verantwoordelijk was voor het verdwijnen van deze laatste door virale interferentie, zou het recente weer opduiken van influenza in België⁽²⁷⁾ (eind 2021-begin 2022) dus vrij goed nieuws zijn. Dit zou betekenen dat de huidige SARS-CoV-2-varianten niet langer dezelfde bedreiging vormen als hun voorgangers, die er niet in slagen griepvirussen af te weren… Wat op zijn beurt zou betekenen dat de COVID-19-pandemie voorbij zou zijn. Dit is ook in overeenstemming met waarnemingen betreffende de mortaliteit veroorzaakt door opeenvolgende, steeds minder virulente varianten⁽²⁸⁾. Inderdaad, wetenschapshistoricus David Robertson en de redacteur van het prestigieuze wetenschapsblad British Medical JournalPeter Doshi heeft er onlangs aan herinnerd dat het einde van vroegere pandemieën niet te maken had met de overdracht of de pathogeniteit van de ziekte, maar veeleer met sociologische aspecten en meer bepaald met de aandacht die het grote publiek, de media en de beleidsmakers schonken aan de huidige epidemie⁽²⁹⁾. Het gaat er immers om de argumenten op grond waarvan het einde van een pandemie kan worden afgekondigd, in twijfel te trekken: de circulatie van het virus? Sterfte? Opeenvolgende varianten zijn steeds minder dodelijk… En het virus kan endemisch worden (natuurlijk bij mensen). Als het aan het grote publiek ligt om de belangstelling te verliezen voor deze ziekte, die met de dag minder bedreigend wordt, dan is het aan ons om te beslissen wanneer de pandemie zal eindigen…

Maar de aankondiging van het einde van de pandemie zou grote economische gevolgen hebben voor de farmaceutische bedrijven die de vaccins leveren. Vasthoudend aan de vaccin strategie, heeft het bedrijf Moderna (waarvan de omzet in 2021 met 4708,44% was gestegen ten opzichte van 2020⁽³⁰⁾ kondigde op 09 september 2021 aan dat het een polyvalent vaccin aan het ontwikkelen is dat 6 verschillende mRNA’s combineert⁽³¹⁾ tegen COVID-19, influenza en respiratoir syncytieel virus (RSV), een virus dat bronchiolitis veroorzaakt en dat ook door SARS-CoV‑2 is ontregeld⁽³²⁾. Daarnaast is Novavax ook begonnen met de ontwikkeling van een duaal vaccin tegen SARS-CoV‑2 en influenza⁽³³⁾. Het is gemakkelijk voor te stellen dat deze vaccins door de gezondheidsautoriteiten worden gepromoot. Enerzijds wordt opgeroepen tot het voorkomen van een toekomstige epidemie van een hypothetische SARS-CoV-2-variant en anderzijds tot gelijktijdige bescherming tegen seizoensgriep en RSV. Er kunnen echter reeds verschillende problemen in verband met de doeltreffendheid van deze vaccins worden gesignaleerd:

• Seizoensgriepvaccins worden bijgewerkt op basis van virusstammen die elders in de wereld circuleren (wat een van de redenen is waarom ze ondoeltreffend zijn), maar tijdens de pandemie was er geen griep. Zelfs de vaccins die voor COVID-19 zijn toegediend, zijn nog steeds gebaseerd op de oorspronkelijke « wuhan »-stam, ondanks alle varianten die sinds het begin van de epidemie zijn opgedoken, waaruit blijkt hoe moeilijk het is om de vaccins bij te werken
• mRNA-vaccins bevinden zich nog in een vroeg gebruiksstadium (en in de studiefase⁽³⁴⁾) en de neveneffecten ervan worden nog vastgesteld
• Influenza kan hartproblemen veroorzaken⁽³⁵⁾, zoals myocarditis⁽³⁶⁾, waarschijnlijk door de aard van zijn oppervlakte-eiwitten⁽³⁷⁾ (hun equivalent van het « spike »-eiwit). Er zij aan herinnerd dat, net als bij influenza, het spike-eiwit van SARS-CoV‑2 schadelijk is gebleken en dat de waargenomen bijwerkingen van het vaccin hoogstwaarschijnlijk verband houden met dit eiwit⁽³⁸⁾. Het is dan ook niet onredelijk vraagtekens te plaatsen bij de toxiciteit van nieuwe mRNA-vaccins als deze gebaseerd zijn op de oppervlakte-eiwitten van deze virussen. Wijdverbreide vaccinatie zou problemen kunnen veroorzaken voor mensen die geen risico lopen. In dit verband zij herinnerd aan de bijwerkingen van de H1N1-vaccins, waaronder narcolepsie (voor het Pandemrix-vaccin)⁽³⁹⁾. Dit onderstreept het cruciale belang van het uitvoeren van degelijke klinische studies, het nemen van de nodige tijd om (voor zover mogelijk) doeltreffende en veilige vaccins te verkrijgen en het toedienen ervan aan mensen die risico lopen.

Agrippa is een naam van Romeinse oorsprong en betekent « geboren met de voeten vooruit ». In de Romeinse oudheid werd dit type geboorte beschouwd als een onheilspellend teken voor de toekomst. Het aankondigen van een dubbele epidemie aan het einde van een pandemie, die COVID-19 zou zijn en  griep (A?) lijkt mij een onheilspellend teken van de wens om gezondheidsmaatregelen (waaronder vaccinatie) te handhaven, terwijl alle wetenschappelijke gegevens erop wijzen dat het tijd is om de pandemie de wereld uit te helpen.

Notes et références

1. Quelques exemples d’articles de la presse internationale relayant la crainte d’une double épidémie grippe+corona: En Belgique: La Grippe risque de se mêler au coronavirus, cette année: les experts insistent sur la vaccination. RTL, 28 août 2020: https://www.rtl.be/info/magazine/sante/la-grippe-risque-de-se-meler-au-coronavirus-cette-annee-les-experts-insistent-sur-la-vaccination-1240356.aspx , En France: Coronavirus et grippe: l’inquiétude d’une double épidémie hivernale. Top Santé, 19 août 2020: https://www.topsante.com/medecine/troubles-orl/grippe/double-epidemie-hivernale-vaccin-grippe-638140 , Au Canada: Grippe et COVID-19: vers une épidémie double à l’automne? Québec Science, 27 août 2020: https://www.quebecscience.qc.ca/sciences/grippe-covid-19-epidemie-double-automne/
2. Fearing a « twindemic » Health Experts Push Urgently for Flu Shots. New York Times, 16 août 2020: https://www.nytimes.com/2020/08/16/health/coronavirus-flu-vaccine-twindemic.htm
3. Bulletin hebdomadaire infections respiratoires. Semaine / week 02 (10/01/2022–16/01/2022). Sciensano: https://www.sciensano.be/sites/default/files/influenza_2022_02.pdf , Seasonal influenza 2020−2021. Annual Epidemiological Report. Centre Européen de Prévention et de Contrôle des Maladies: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-seasonal-influenza-2020-final.pdf , Spantideas N, Bougea A M, Drosou E G, et al. (September 15, 2021) COVID-19 and Seasonal Influenza: No Room for Two. Cureus 13(9): e18007. doi:10.7759/cureus.18007 , Hagen, A., 2021. COVID-19 and the Flu. American Society for Microbiology.
4. Return of the flu: EU faces threat of prolonged ‘twindemic’. Reuters, 17 janvier 2022: https://www.reuters.com/world/europe/return-flu-eu-faces-threat-prolonged-twindemic-2022–01-17/
5. Influenza – estimating burden of disease. Organisation Mondial de la Santé: https://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/influenza/seasonal-influenza/burden-of-influenza
6. Idem référence n°4
7. COVID-19: People who catch coronavirus and flu at same time this winter ‘twice as likely to die’, Jenny Harries warns, amid fears of ‘twindemic’. Skynews, 10 octobre 2021: https://news.sky.com/story/covid-19-people-who-catch-coronavirus-and-flu-at-same-time-this-winter-twice-as-likely-to-die-jenny-harries-warns-12430502
8. Idem référence n°4
9. Idem référence N°1 et 4, ainsi que Devra-t-on se faire vacciner contre la grippe en même temps que contre le Covid? Le Parisien, 15 septembre 2021: https://www.leparisien.fr/societe/sante/devra-t-on-se-faire-vacciner-contre-la-grippe-en-meme-temps-que-contre-le-covid-15–09-2021-KRY36EXODFHH3PTPB3IG56ODXU.php
10. Influenza vaccine effectiveness. Centre Européen de Prévention et de Contrôle des Maladies: https://www.ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/prevention-and-control/vaccine-effectiveness
11. Ad Doxa per Aspera: https://www.kairospresse.be/ad-doxa-per-aspera/
12. Stowe J, Tessier E, Zhao H, Guy R, Muller-Pebody B, Zambon M, Andrews N, Ramsay M, Lopez Bernal J. Interactions between SARS-CoV‑2 and influenza, and the impact of coinfection on disease severity: a test-negative design. Int J Epidemiol. 2021 Aug 30;50(4):1124–1133. doi: 10.1093/ije/dyab081. PMID: 33942104; PMCID: PMC81357028 , Yue H, Zhang M, Xing L, Wang K, Rao X, Liu H, Tian J, Zhou P, Deng Y, Shang J. The epidemiology and clinical characteristics of co-infection of SARS-CoV‑2 and influenza viruses in patients during COVID-19 outbreak. J Med Virol. 2020 Nov;92(11):2870–2873. doi: 10.1002/jmv.26163. Epub 2020 Jul 6. PMID: 32530499; PMCID: PMC7307028.
13. Kim D, Quinn J, Pinsky B, Shah NH, Brown I. Rates of Co-infection Between SARS-CoV‑2 and Other Respiratory Pathogens. JAMA. 2020 May 26;323(20):2085–2086. doi: 10.1001/jama.2020.6266. PMID: 32293646; PMCID: PMC7160748.
14. Mandelia Y, Procop GW, Richter SS, Worley S, Liu W, Esper F. Dynamics and predisposition of respiratory viral co-infections in children and adults. Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):631.e1-631.e6. doi: 10.1016/j.cmi.2020.05.042. Epub 2020 Jun 12. PMID: 32540470.
15. Goka EA, Vallely PJ, Mutton KJ, Klapper PE. Single, dual and multiple respiratory virus infections and risk of hospitalization and mortality. Epidemiol Infect. 2015 Jan;143(1):37–47. doi: 10.1017/S0950268814000302. Epub 2014 Feb 24. PMID: 24568719. , Pinky L, Dobrovolny HM. Coinfections of the Respiratory Tract: Viral Competition for Resources. PLoS One. 2016;11(5):e0155589. Published 2016 May 19. doi:10.1371/journal.pone.0155589
16. Science et Avenir. L’écureuil gris supplante le roux en Europe à cause… de l’homme. 16 janvier 2016: https://www.sciencesetavenir.fr/animaux/biodiversite/l‑ecureuil-gris-supplante-le-roux-en-europe-a-cause-de-l-homme_103513
17. Groves HE, Piché-Renaud PP, Peci A, Farrar DS, Buckrell S, Bancej C, Sevenhuysen C, Campigotto A, Gubbay JB, Morris SK. The impact of the COVID-19 pandemic on influenza, respiratory syncytial virus, and other seasonal respiratory virus circulation in Canada: A population-based study. Lancet Reg Health Am. 2021 Sep;1:100015. doi: 10.1016/j.lana.2021.100015. Epub 2021 Jul 17. PMID: 34386788; PMCID: PMC8285668. , Oh DY, Buda S, Biere B, Reiche J, Schlosser F, Duwe S, Wedde M, von Kleist M, Mielke M, Wolff T, Dürrwald R. Trends in respiratory virus circulation following COVID-19-targeted nonpharmaceutical interventions in Germany, January — September 2020: Analysis of national surveillance data. Lancet Reg Health Eur. 2021 Jul;6:100112. doi: 10.1016/j.lanepe.2021.100112. Epub 2021 Jun 7. PMID: 34124707; PMCID: PMC8183189. , Olsen SJ, Winn AK, Budd AP, Prill MM, Steel J, Midgley CM, Kniss K, Burns E, Rowe T, Foust A, Jasso G, Merced-Morales A, Davis CT, Jang Y, Jones J, Daly P, Gubareva L, Barnes J, Kondor R, Sessions W, Smith C, Wentworth DE, Garg S, Havers FP, Fry AM, Hall AJ, Brammer L, Silk BJ. Changes in Influenza and Other Respiratory Virus Activity During the COVID-19 Pandemic — United States, 2020–2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Jul 23;70(29):1013–1019. doi: 10.15585/mmwr.mm7029a1. PMID: 34292924; PMCID: PMC8297694.
18. Jones N. How COVID-19 is changing the cold and flu season. Nature. 2020 Dec;588(7838):388–390. doi: 10.1038/d41586-020–03519‑3. PMID: 33324005. , Sarvepalli SS, Cruz ABV, Chopra T, Salimnia H, Chandrasekar P. Striking absence of “usual suspects” during the winter of the COVID-19 pandemic. Presenté au: European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases; July 9–12, 2021. Abstract 02678. Accessed July 9, 2021. https://drive.google.com/file/d/1yqjPOsxTG5fOcmf1WSABvlRtPn2fcMo_/view
19. Nickbakhsh S, Mair C, Matthews L, Reeve R, Johnson PCD, Thorburn F, von Wissmann B, Reynolds A, McMenamin J, Gunson RN, Murcia PR. Virus-virus interactions impact the population dynamics of influenza and the common cold. Proc Natl Acad Sci U S A. 2019 Dec 16;116(52):27142–50. doi: 10.1073/pnas.1911083116. Epub ahead of print. PMID: 31843887; PMCID: PMC6936719.
20. Wu A, Mihaylova VT, Landry ML, Foxman EF. Interference between rhinovirus and influenza A virus: a clinical data analysis and experimental infection study. Lancet Microbe. 2020 Oct;1(6):e254-e262. doi: 10.1016/s2666-5247(20)30114–2. Epub 2020 Sep 5. PMID: 33103132; PMCID: PMC7580833.
21. Idem référence n°18
22. Grimwood K, Lambert SB, Ware RS. Endemic Non-SARS-CoV‑2 Human Coronaviruses in a Community-Based Australian Birth Cohort. Pediatrics. 2020 Nov;146(5):e2020009316. doi: 10.1542/peds.2020–009316. Epub 2020 Sep 4. PMID: 32887791.
23. Idem référence n°19 , Kiseleva I, Ksenafontov A. COVID-19 Shuts Doors to Flu but Keeps Them Open to Rhinoviruses. Biology (Basel). 2021 Jul 31;10(8):733. doi: 10.3390/biology10080733. PMID: 34439965; PMCID: PMC8389621.
24. Stowe J, Tessier E, Zhao H, Guy R, Muller-Pebody B, Zambon M, Andrews N, Ramsay M, Lopez Bernal J. Interactions between SARS-CoV‑2 and influenza, and the impact of coinfection on disease severity: a test-negative design. Int J Epidemiol. 2021 Aug 30;50(4):1124–1133. doi: 10.1093/ije/dyab081. PMID: 33942104; PMCID: PMC8135706.
25. Spantideas N, Bougea AM, Drosou EG, Khanderia N, Rai S. COVID-19 and Seasonal Influenza: No Room for Two. Cureus. 2021 Sep 15;13(9):e18007. doi: 10.7759/cureus.18007. PMID: 34667682; PMCID: PMC8516323.
26. Halfmann PJ, Nakajima N, Sato Y, Takahashi K, Accola M, Chiba S, Fan S, Neumann G, Rehrauer W, Suzuki T, Kawaoka Y. SARS-CoV‑2 Interference of Influenza Virus Replication in Syrian Hamsters. J Infect Dis. 2022 Jan 18;225(2):282–286. doi: 10.1093/infdis/jiab587. PMID: 34875072; PMCID: PMC8689717. , Peng JY, Shin DL, Li G, Wu NH, Herrler G. Time-dependent viral interference between influenza virus and coronavirus in the infection of differentiated porcine airway epithelial cells. Virulence. 2021 Dec;12(1):1111–1121. doi: 10.1080/21505594.2021.1911148. PMID: 34034617; PMCID: PMC8162253.
27. Idem référence n°3
28. Données consultables par exemple sur le site Our World in Data ou John Hoptkins Coronavirus Resource Center
29. Robertson D, Doshi P. The end of the pandemic will not be televised. BMJ. 2021 Dec 14;375:e068094. doi: 10.1136/bmj-2021–068094. PMID: 34906970.
30. https://www.macrotrends.net/stocks/charts/MRNA/moderna/revenue
31. https://investors.modernatx.com/news/news-details/2021/Moderna-Announces-Significant-Advances-Across-Industry-Leading-mRNA-Portfolio-at-2021-RD-Day-09–09-2021/default.aspx , https://twitter.com/moderna_tx/status/1435978825377136641?lang=fr , https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/moderna-developing-single-dose-combination-vaccine-covid-19-flu-2021–09-09/
32. Di Mattia G, Nenna R, Mancino E, Rizzo V, Pierangeli A, Villani A, Midulla F. During the COVID-19 pandemic where has respiratory syncytial virus gone? Pediatr Pulmonol. 2021 Oct;56(10):3106–3109. doi: 10.1002/ppul.25582. Epub 2021 Jul 26. PMID: 34273135; PMCID: PMC8441855.
33. https://www.reuters.com/business/healthcare-pharmaceuticals/novavax-begins-early-stage-trial-combined-influenzacovid-19-vaccine-2021–09-08/
34. Exemple pour Pfizer BioNTech: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04368728
35. Estabragh ZR, Mamas MA. The cardiovascular manifestations of influenza: a systematic review. Int J Cardiol. 2013 Sep 10;167(6):2397–403. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.01.274. Epub 2013 Mar 7. PMID: 23474244.
36. Baral N, Adhikari P, Adhikari G, Karki S. Influenza Myocarditis: A Literature Review. Cureus. 2020 Dec 10;12(12):e12007. doi: 10.7759/cureus.12007. PMID: 33437555; PMCID: PMC7793451.
37. Seeherman S, Suzuki YJ. Viral Infection and Cardiovascular Disease: Implications for the Molecular Basis of COVID-19 Pathogenesis. Int J Mol Sci. 2021 Feb 7;22(4):1659. doi: 10.3390/ijms22041659. PMID: 33562193; PMCID: PMC7914972.
38. Détaillés par Kaarle Parikka dans le livret: COVID-19 Par delà la censure. Collectif Elaia. Édition : GRAPPE Réf. ISBN : 9782960288308
39. Sarkanen T, Alakuijala A, Julkunen I, Partinen M. Narcolepsy Associated with Pandemrix Vaccine. Curr Neurol Neurosci Rep. 2018 Jun 1;18(7):43. doi: 10.1007/s11910-018‑0851‑5. PMID: 29855798.